急性中央型頸髓損傷課件

1、急性中央頸脊髓損傷的治療手段探討,,姜建元 馬昕 呂飛舟復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)脊柱外科中心,急性中央頸脊髓損傷急性中央頸脊髓損傷綜合征（ACCS),Schneider RC ,Cherry G, Neurosurg ,1954 ,11 (5) :5461,------上肢運(yùn)動(dòng)障礙重于下肢，癱瘓肢體的深感覺(jué)仍然存在，而痛溫覺(jué)在損傷平面以下可減退或消失及膀胱功能障礙的一組綜合征。,,頸椎外傷流行病學(xué)概況：85%為男性

2、，年輕人占絕大多數(shù)。發(fā)達(dá)國(guó)家：28.3－45人/百萬(wàn)人口， 車(chē)禍傷占大多數(shù)，其中揮鞭樣 過(guò)伸性損傷又占其中近半數(shù)， CCS約1.5～3人/百萬(wàn)人口我 國(guó)：頸椎外傷6.7人/百萬(wàn)人口,,ACCS －－過(guò)伸性損傷最常見(jiàn),,,,黃韌帶皺褶,,,,頸椎過(guò)伸時(shí)，脊髓前方的骨性管壁、突出的椎間盤(pán)或骨贅與后方的椎板間黃韌帶皺褶聯(lián)合擠壓頸髓

3、；也有種情況是一過(guò)性椎體間滑移半脫位，椎管前后徑一過(guò)性減小導(dǎo)致頸髓受壓。,,脊髓中央部灰質(zhì)由最脆弱的神經(jīng)細(xì)胞和短軸索與觸突組成，代謝率高，血流比白質(zhì)高5～6 倍，更易缺血受損。脊髓前后聯(lián)合擠壓傷常首先導(dǎo)致脊髓中央部損傷，中央管周?chē)鲅?、水腫，而后是靠近中央灰質(zhì)的傳導(dǎo)束受損。,,外側(cè)皮質(zhì)脊髓束,前側(cè)皮質(zhì)脊髓束,外側(cè)脊髓丘腦束，痛溫覺(jué),后側(cè)束，深感覺(jué)、位置覺(jué)、本體感覺(jué),,,前側(cè)脊髓丘腦束，輕觸覺(jué),,支配上肢（依次為手、臂、肩）的神經(jīng)傳導(dǎo)束

4、排列在脊髓靠中央側(cè)，而軀干和下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束則分布在周邊。因而損傷常導(dǎo)致上肢癥狀重于下肢，癥狀恢復(fù)也是：下肢－膀胱－肩－臂－手。,,治 療,保守治療 制動(dòng)：牽引、頸圍、支具 藥物：激素（甲強(qiáng)龍）、 脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等 控制性高血壓：促進(jìn)受損脊髓灌流,,1954～1958年Schneider總結(jié)了20例ACCS病例，17

5、例保守治療，其中2例死亡，14例有恢復(fù)但有殘留癥狀，1例完全恢復(fù)。手術(shù)的3例中1例迅速恢復(fù)，1例早期無(wú)變化，后期逐漸恢復(fù)，另1例術(shù)后全癱。,長(zhǎng)期的影響－－保守治療首選，手術(shù)效果不佳,,Schneider RC, J Neurol Neurosurg Psychiatry 21:216-258,1958Schneider RC, Neurosurg,11 (5) :5461 ,1954,,1971年Bosch發(fā)現(xiàn)其42例保守治療的病人雖

6、然都有近期緩解，但其中10例出現(xiàn)遲發(fā)癥狀加重，他稱之為:Chronic CCS。 雖然絕大多數(shù)CCS患者都有不同程度的好轉(zhuǎn)，但其中大多數(shù)仍有不同程度的功能障礙。 高齡CCS患者明顯比低齡CCS愈后差。,Bosch A. JAMA 216:473-478, 1971Bridle MJ. Paraplegia 28:178-185, 1990Roth EJ. Arch Phys Med Rehabi

7、l 71:18-23, 1990,,1980年Brodkey，1984年Bose發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療明顯比保守治療使病人獲得更快的恢復(fù)。 以后開(kāi)始逐漸有文章表述手術(shù)治療所獲得的成功。,Brodkey JS. Sur Neurol 14:251-157,1980Rose B. Neurosurgery 15:367-372,1984,,MRI的出現(xiàn)使得手術(shù)治療有了說(shuō)服性的根據(jù)，發(fā)現(xiàn)了Chronic CCS的發(fā)病基礎(chǔ)，也

8、解釋了高齡患者愈后差的原因。 雖然仍有些許爭(zhēng)議，手術(shù)還是逐漸成為CCS的主要治療方法。,Chen TY. Spine 23:2398-2403,1998Dai L. Spine 25:331-336, 2000,,,,,,,,,不同的損傷類型應(yīng)該有不同的治療方法,,伴有骨折脫位的CCS 不易漏診，常規(guī)X線片發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 早期手術(shù)治療， 解除壓迫，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定。,,不伴有

9、骨折脫位的CCS （CCSW/ORA） 容易漏診，近半數(shù)的CCS無(wú)骨折脫位 有神經(jīng)癥狀一定要做MRI,經(jīng)常是焦點(diǎn)話題,Koyanagi, J Neurosurg ,,93(1 Suppl) :15 2000,,MRI能告訴我們： 高齡患者可能會(huì)有長(zhǎng)期的頸椎病基礎(chǔ)。 年輕患者可能發(fā)現(xiàn)有急性頸椎間盤(pán)突出。 部分病例可發(fā)現(xiàn)有韌帶斷裂、椎間盤(pán)碎裂等頸椎預(yù)期不穩(wěn)的證據(jù)。 損傷

10、節(jié)段周?chē)[、脊髓出血、水腫或變性。,,可否這樣界定一下手術(shù)指征： 絕對(duì)指征 有頸髓受壓證據(jù) 有頸椎現(xiàn)時(shí)不穩(wěn)證據(jù) 癥狀出現(xiàn)加重 相對(duì)指征 有頸椎預(yù)期不穩(wěn)證據(jù) 單純脊髓信號(hào)改變 癥狀無(wú)持續(xù)好轉(zhuǎn),,什么時(shí)機(jī)手術(shù)？ 絕對(duì)指征手術(shù)，早期手術(shù)能帶給患者更快的恢復(fù)。 相對(duì)指

11、征手術(shù)，根據(jù)患者具體情況具體分析，可以有限時(shí)間內(nèi)觀察。,,該選擇什么樣的手術(shù)？ 只要能達(dá)到目的： 頸髓減壓、解剖穩(wěn)定 單純前路、單純后路、前后聯(lián)合入路。,,病 例 與 體 會(huì),2001年～2004年，52 例 CCSW/ORA,入院日,手術(shù)日,出院日,,評(píng) 分,ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分,52例患者總體評(píng)價(jià),813452 沈欒華 男性 40歲 外傷后4天入院,評(píng)

12、 分,ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分,入院日,手術(shù)日,出院日,429772 朱光甫 男性 61歲 外傷后10天入院,入院日,手術(shù)日,出院日,評(píng) 分,ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分,813452 沈欒華 男性 40歲 外傷后4天入院,評(píng) 分,ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分,入院日,手術(shù)日,出院日,無(wú)明顯脊髓壓迫,手 術(shù),？,411909 陳秀 女 37歲傷后9天手術(shù),入院日,手術(shù)日,出院日,評(píng)分,ASIA 運(yùn)動(dòng)評(píng)分,黃希同，39

13、歲傷后1個(gè)月手術(shù),傷后1個(gè)月手術(shù)，術(shù)后仍有功能改善！,顧錫峰，男，39歲傷后3周手術(shù),,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后半年,,,,術(shù)后10個(gè)月,,,,,,,術(shù)后一月,術(shù)后二月,隨 訪 中,,手術(shù)指征： 絕對(duì)指征 有頸髓受壓證據(jù) 有頸椎現(xiàn)時(shí)不穩(wěn)證據(jù) 癥狀出現(xiàn)加重 相對(duì)指征 有頸椎預(yù)期不穩(wěn)證據(jù) 單純脊髓信號(hào)改變