肺癌診治規(guī)范 ppt課件

1、肺癌診治規(guī)范,1,NCCN指南,2,一、肺癌概述 二、早期篩查 三、臨床表現(xiàn) 四、肺癌診斷 診斷依據(jù)影像學檢查肺癌相關標記物檢測組織學活檢病理評估臨床診斷鑒別診斷TNM分期 五、肺癌治療手術治療原則放射治療原則化學治療原則非小細胞肺癌分期治療原則小細胞肺癌分期治療原則 六、隨訪,3,腫瘤專委會,核心成員,肺癌診治中心暨肺癌多學科團隊

2、,胸外,呼吸,病理,檢驗,核醫(yī),營養(yǎng),影像,,,,,,,,,,,,腫瘤,非核心成員,,,,,一、肺癌診治中心及肺癌多學科團隊組織構架,4,一、肺癌概述,肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發(fā)病率也迅速增高，占女性常見惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸紙煙是肺癌的一

3、個重要致病因素。,5,二、早期篩查,肺癌的早期篩查方法包括痰脫落細胞學檢查、胸部X光片(簡稱胸片)、低劑量螺旋CT、支氣管鏡等。聯(lián)合應用這些方法可以提高肺癌的檢出率，診斷時應綜合考慮這些檢查結果。,6,三、臨床表現(xiàn)1．肺癌的肺部表現(xiàn),肺癌典型的肺部癥狀是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短。刺激性咳嗽是肺癌最常見的癥狀，痰中帶血是診斷肺癌最有意義的癥狀。如果是新出現(xiàn)的咳嗽，且治療超過兩周咳嗽仍未好轉，或者是既往有長期慢性咳嗽病史，

4、而近期咳嗽的性質(zhì)發(fā)生改變(如咳嗽有痰變成干咳無痰、咳嗽音調(diào)改變或帶有血絲痰)，就要高度警惕肺癌的可能。痰中帶血即痰中帶有血絲或血塊，常為持續(xù)性或間斷、多次、小量，是肺癌較為特征的表現(xiàn),7,2．肺癌副癌綜合征的表現(xiàn),肺癌副癌綜合征是指由癌細胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物引起的一系列臨床表現(xiàn)，與肺癌的直接侵蝕、轉移、阻塞或壓迫無關，這些癥狀和體征可表現(xiàn)于肺以外的各個臟器。,8,,骨骼、肌肉和皮膚表現(xiàn)①杵狀指(趾) ②肺性肥大性骨

5、關節(jié)?、垡恍┨厥獾钠つw、肌肉病變，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系統(tǒng)綜合征①貧血、紫癜(皮膚黏膜的瘀點瘀斑)、紅細胞增多、類白血病樣反應等。②深靜脈血栓，多發(fā)生在下肢，臨床表現(xiàn)為血栓側肢體腫脹，一旦發(fā)生血栓脫落可引起肺栓塞相關癥狀，嚴重者可危及生命。,9,3．肺癌侵及周圍組織的表現(xiàn),聲音嘶啞，常在肺癌侵犯喉返神經(jīng)、造成聲帶麻痹時出現(xiàn)。面、頸部水腫，在肺癌侵犯上腔靜脈、使血液回流障礙時出現(xiàn)。胸悶氣短，常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔積液

6、、使肺活動受限時出現(xiàn)。持續(xù)劇烈的胸痛，在肺癌侵犯胸膜及胸壁時出現(xiàn)。劇烈胸痛、臂痛、上肢運動障礙，同一側的上眼瞼垂、瞳孔編小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等表現(xiàn)，是由于肺癌侵犯肋骨和壓迫神經(jīng)等引起。,10,4．肺癌遠處器官轉移的表現(xiàn),肺癌最常見的轉移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺。 如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側肢體無力等表現(xiàn)，應考慮肺癌腦轉移的可能。 如出現(xiàn)持續(xù)骨痛且部位固定，檢查發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶(一種骨骼病變時水

7、平升高的酶類)或血鈣升高，應考慮肺癌骨轉移的可能。 如出現(xiàn)厭食、右上腹痛、肝腫大、黃疸(皮膚和鞏膜黃)和腹水等，肝功能異常，應考慮肺癌肝轉移的可能。,11,,腎上腺轉移的患者可能會出現(xiàn)高血壓等表現(xiàn)，也可能沒有任何癥狀。肺癌皮下轉移時可以在皮下觸及結節(jié)。肺癌還可以轉移到體表淋巴結，最常見的是雙側鎖骨上淋巴結。患者局部可出現(xiàn)包塊，但不痛不癢，多在無意中被發(fā)現(xiàn)。,12,四、肺癌診斷,13,臨床表現(xiàn)及體格檢查,初步影像學檢查,組織學

8、活檢,肺癌相關標記物檢查,非小細胞肺癌,小細胞肺癌,非腫瘤性疾病,確定臨床分期,基因檢測,選擇治療方案,完善檢查,B超、MRI、CT、骨掃描、PET-CT,1、肺癌診斷流程圖,14,2、診斷依據(jù),1 .高危人群有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。2 .癥狀咳嗽伴痰中帶血的病人，應高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌的常見癥狀，其中刺激性

9、咳嗽是最常見的癥狀，痰中帶血是對診斷最有意義的癥狀。年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱等，經(jīng)對癥治療兩周以上不愈，應進一步檢查。,15,診斷依據(jù),3.體征多數(shù)肺癌病人無明顯相關陽性體征。病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等，應作肺部X線檢查或胸部CT檢查。臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征(霍納氏

10、綜合征）、Pancoast綜合征（肺尖腫瘤綜合征）等提示局部轉移的可能。臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如上肢發(fā)麻）和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。,16,3、影像學檢查,胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術后隨訪的方法之一。 胸部CT檢查：進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。B型超聲檢查：主要用于發(fā)

11、現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。,17,,MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。 骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。PET-CT檢查：經(jīng)濟許可的情況可進行此項檢查，有助于明確臨床分期。建議手術患者術前必查。,18,4、肺癌相關標記

12、物檢查,以下標志物對于肺癌診斷有一定參考意義：癌胚抗原（CEA）：對腺癌及SCLC有一定診斷意義。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：SCLC首選標志物。細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷有一定參考意義。鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗狀細胞癌診斷有一定參考意義。,19,5、組織活檢技術,纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，適用于中央型病變。經(jīng)皮肺穿刺活檢術：可以在CT或B超引導下進行

13、，適用于周圍型病變。胸腔穿刺術：當胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學診斷，并可以明確肺癌的分期。胸膜活檢術：當胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學陽性結果時，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。,20,,骨活檢術：有骨轉移患者必要時可行骨活檢術。淺表淋巴結活檢術：有淺表淋巴結腫大者，可以考慮行淋巴結活檢術。胸腔鏡檢查：前述方法無法獲得病理診斷的患者，尤其是肺部微小結節(jié)病變，可行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷?？v隔鏡檢查：

14、主要用于確診肺癌和評估N分期，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態(tài)的金標準。,21,6、病理評估原則,標本固定：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液；必須為所固定標本體積的10倍或以上?；顧z標本：至少取兩條組織，一條行病理檢查，另一條作化療藥物敏感檢測及基因檢測；手術標本：描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關系、病變范圍（局灶或轉移）以及切除是否充分。視

15、腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周圍肺組織關系的組織（常規(guī)2塊）。,22,淋巴結：建議外科醫(yī)師采用AJCC關于術中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結分組方式（N）對淋巴結進行分組。N2淋巴結通常單獨送檢并由外科醫(yī)師進行準確的分組，因此應當單獨報告這些淋巴結。診斷報告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側肺、肺葉，如果可能，說明具體的肺段。二是手術類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學類型，具

16、體包括以下幾個方面：組織學分級、切緣的組織學評價、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤情況、神經(jīng)周圍的侵潤情況、淋巴結轉移情況等。,23,,鑒別診斷相關的主要免疫組化項目：鱗狀細胞癌重點篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化療藥物敏感檢測：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1

17、。NSCLC需行基因突變檢測：EGFR，kRAS，ALK-1。,24,6、臨床診斷,根據(jù)臨床癥狀、體征，且符合下列之一者可作為臨床診斷。胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結核治療（2周～4周）無效或病變增大者。節(jié)段性肺炎在2～3個月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。,25,6、臨床診斷,短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側增

18、長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節(jié)狀改變者。明顯咳嗽、氣促，胸片CT顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺霉菌病者。胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現(xiàn)者。單純臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。,26,確診,經(jīng)細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰細胞學檢查，纖維支氣

19、管鏡檢查，淋巴結活檢術、胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。,27,7、鑒別診斷,良性腫瘤：常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應考慮手術。結核性病

20、變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應反復做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療，但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。,28,鑒別診斷,肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的

21、良性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術前往往難以鑒別。,29,非小細胞肺癌中央型和周圍型腫瘤部位圖解周圍型腫瘤是各個方向距離支氣管樹近端≥2cm,8、肺癌分期,30,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,原發(fā)腫瘤（T）Tx ： 原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis : 原位癌。T1 : 腫瘤最大徑≤3

22、 cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm；T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。,31,定義肺癌TNM分期中T、N、M的,T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3 cm；但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2 cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一

23、點：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm但≤7cm。,32,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,T3 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。

24、T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。,33,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,區(qū)域淋巴結（N）Nx :區(qū)域淋巴結不能評估。N0 :無區(qū)域淋巴結轉移。N1 : 轉移至同側支氣管旁淋巴結和/或同側肺門淋巴結，和肺內(nèi)淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。N3 :轉移至對側縱隔、對

25、側肺門淋巴結、同側或?qū)刃苯羌』蜴i骨上淋巴結。,34,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,遠處轉移（M）Mx: 遠處轉移不能評估。M0: 無遠處轉移。M1: 有遠處轉移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結節(jié)；M1b：胸腔外遠處轉移。,35,肺癌國際TNM分期,分期

26、 TNM隱性肺癌 TXN0M00 原位癌IA期 T1a,bN0M0IB期

27、 T2aN0M0IIA期 T2aN0M0 T1a,bN1M0  T2N1M0 IIB期 T2bN0M0 T2bN1M0 IIIA期

28、 T3N0M0 T1-2N2M0  T3N1-2M0IIIB期 T4N0-1M0 T4N2M0  任何T，N3，M0IV期 任何T，任何N，M1a,b,分期

29、 TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0,36,小細胞肺癌,對于接受非手術的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。局限期：病變局限于一側胸腔，可以被單一放射野包圍。廣泛期：病變超過一側胸腔，胸膜、心包侵犯，或血行轉移。 分期注釋：對側縱隔和同側鎖骨上區(qū)淋巴結轉移視為局限期病變。對側肺門和

30、對側鎖骨上區(qū)淋巴結轉移視為廣泛期病變。,37,五、肺癌治療,38,1、肺癌治療流程,39,2、手術治療原則,手術切除是肺癌的主要治療手段。分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS）主要適用于I期患者。如身體狀況允許，應行解剖性肺切除術（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術）。如身體狀況不允許，則行局限性切除：肺

31、段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術式。,40,完全性切除手術（R0手術），應當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結（N1和N2淋巴結）切除并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結進行取樣或行淋巴結清除，盡量保證淋巴結整塊切除。肺癌完全性切除術后6個月復發(fā)或孤立性肺轉移者，在排除肺外遠處轉移情況下，可行復發(fā)側余肺切除或肺轉移病灶切除。心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術的I期和II期的患者，可改行根治性放療

32、以及藥物治療等。,41,手術適應證Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和部分SCLC（T1-2N0-1M0）。經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期NSCLC。部分Ⅲb期NSCLC（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。,42,部分Ⅳ期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移者。臨床高度懷疑

33、肺癌的肺內(nèi)結節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術探查。,43,手術禁忌證：全身狀況無法耐受手術，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術者。絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。,44,肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。根治性放療適用于KPS評分≥70分（包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非

34、小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉移灶手術切除患者可以進行全腦放療。,3、放射治療原則,45,輔助放療適應于術前放療、術后切緣陽性的患者，對于術后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。預防性放療適用于化療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。放療通常聯(lián)合化療，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP

35、和含紫衫類方案。建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術（IMRT）等先進的放療技術。部分姑息性放療可采用立體定向放療技術。,46,NSCLC放療適應癥I-III期不能接受手術治療的NSCLC患者,建議同步放化療術后病理手術切緣陽性，建議同步放化療；縱隔淋巴結陽性（pN2），建議加用術后放療廣泛轉移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉移灶的姑息放射治療。包括骨轉移灶的放療，腦轉移灶的放療,47,SC

36、LC放療適應癥適用于局限期患者；對于廣泛期患者，遠處轉移灶經(jīng)化療控制后，亦可行胸部放療。如病情許可，SCLC的放療應當盡早開始，可考慮與化療同步進行。如病灶巨大，放射治療導致肺損傷風險過高的話，也可以考慮先2-3周期的化療，然后盡快開始放療。預防性腦照射（PCI）：局限期在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用PCI。廣泛期患者在化療有效的情況下，亦可加用PCI降低腦轉移的發(fā)生的風險。,48,49,4、藥物治療原則,化療的適應

37、證 PS評分≤2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。 白細胞少于3.0×109/L，中性粒細胞少1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝腎功能異常，其實驗室指標超過正常上限的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化

38、療。,50,晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療 含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對一線治療達到疾病控制的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療 可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。,51,不能手術切除的NSCLC的藥物治療

39、 推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。,52,NSCLC的圍手術期輔助治療 輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術后體力狀況基本恢復正常，一般在術后3-4周開始。 新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、

40、2個周期的術前新輔助化療。手術一般在化療結束后2-4周進行。術后輔助治療應當根據(jù)術前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應當更換方案。,53,SCLC的藥物治療 局限期小細胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參

41、加新藥臨床研究。,54,NSCLC一線化療方案,55,NSCLC一線化療方案,56,SCLC一線化療方案,57,Ⅰ期NSCLC的綜合治療首選手術治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結清除術，可采用開胸或VATS等術式；對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。完全切除的IA期患者，不適宜行術后輔助化療；完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應用術后輔助化療。,5、NSCLC分期治療原則,58,切緣陽性的

42、Ⅰ期肺癌推薦再次手術。其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。因醫(yī)學原因不能行手術患者，推薦行立體定向放療聯(lián)合化療。,59,Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療首選手術治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結清除術；對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加肺門、縱隔淋巴結清除術。完全性切除的Ⅱ期非小細胞肺癌推薦術后輔助化療。當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上

43、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。,60,切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，其他任何原因無法再次手術的患者，推薦術后化療加放療。因醫(yī)學原因不能行手術患者，推薦行根治性放療聯(lián)合化療。,61,Ⅲ期NSCLC的綜合治療 局部晚期NSCLC是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是此類患者的最佳選擇。可切除的局部晚期NSCLCT3N1的NSCLC患者，首選手術治療，術后行輔助化療。N2期肺癌患者的手

44、術切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結腫大、或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術前新輔助化療，然后手術治療。,62,一些T4N0-1的患者： 相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術切除，也可選擇術前新輔助化療，術后輔助化療。 其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術切除。如為完全性切除，考慮術后輔助

45、化療。如切緣陽性，術后行放療和含鉑方案化療。 肺上溝瘤的治療：部分可手術患者，建議先行同步放化療，然后再手術+輔助化療。對于不能手術的肺上溝瘤，行放療加化療。,63,不可切除的局部晚期NSCLC影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。T4N2-3的患者。胸膜轉移結節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或

46、胸膜固定術。,64,Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。,65,孤立性轉移Ⅳ期肺癌的治療孤立性腦轉移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。孤立性腎上腺轉移而肺部病變又為可切

47、除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。,66,Ⅳ期肺癌的全身治療EGFR敏感突變的Ⅳ期NSCLC，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。 對EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC，如果功能狀態(tài)評分為PS=0～1，應當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。PS=2的晚期NSC

48、LC患者應接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS>2的患者使用細胞毒類藥化療。,67,目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。 一線化療失敗的NSCLC，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線治療。PS>2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。,68,I期SCLC: 手術+輔助化療（

49、EP/EC 4-6周期）。I-III期SCLC：放、化療聯(lián)合?？蛇x擇序貫或同步。序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（PCI）。IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。 一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內(nèi)復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。,6、SC