ra、as的診治ppt課件

1、強(qiáng)直性脊柱炎的診治,,AS源于古希臘ankylos spondylos，意為彎曲的脊柱。,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）定義,一種慢性進(jìn)行性全身炎癥疾病以侵犯中軸關(guān)節(jié)為主（如骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和脊柱）,中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥,什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS),可累及內(nèi)臟,,并可伴發(fā)內(nèi)臟表現(xiàn)。,嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國(guó)約0.3%HLA-B27

2、相關(guān),,,多發(fā)于青少年男性！,流行病學(xué),HLA-B27檢查有何意義？,人類(lèi)白細(xì)胞抗原等位基因，與本病密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患AS的可能性增加。但是不能認(rèn)為B27陽(yáng)性者必定會(huì)發(fā)生AS，而陰性者必定不會(huì)發(fā)生AS。,兩個(gè)重要提醒？,HLA-B27陽(yáng)性一定患AS嗎？答:不一定。HLA-B27陽(yáng)性的人群中僅有20%的人患強(qiáng)直性脊柱炎。HLA-B27一定要轉(zhuǎn)陰嗎？答：HLA-B27陽(yáng)性不會(huì)必然患病，只

3、是一個(gè)內(nèi)在因素，從父母遺傳，終生攜帶，不會(huì)隨治療而轉(zhuǎn)陰，沒(méi)有必要尋醫(yī)問(wèn)藥試圖轉(zhuǎn)因。,,什么引起了強(qiáng)直性脊柱炎,1、與環(huán)境有關(guān)----細(xì)菌或微生物感染 克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系 G陰性桿菌等 分子模擬學(xué)說(shuō)-----細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類(lèi)似的氨基酸序列 2、與遺傳有關(guān)---- HLA-B27 HLA-B27 與 AS的家族聚集性3、免疫

4、4、三基因?qū)W說(shuō),,慢性進(jìn)展性疾病多數(shù)預(yù)后良好少數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形兒童發(fā)病者預(yù)后差,病程和預(yù)后,臨床表現(xiàn)—首發(fā)癥狀,炎性腰背痛晨僵：病情活動(dòng)肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥外周關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛的特點(diǎn),隱匿性起病年齡＜40歲持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月伴有晨僵腰背痛活動(dòng)后減輕,臨床表現(xiàn)—典型癥狀,腰背痛晨僵腰椎活動(dòng)受限胸廓活動(dòng)度減低,關(guān)節(jié)受累特點(diǎn),1、中軸關(guān)節(jié)上行性： 脊柱自下而上強(qiáng)直2、外周關(guān)節(jié)炎：

5、 受累40%，女>男 下肢>上肢，大關(guān)節(jié)>小關(guān)節(jié),如何診斷AS?,診斷線索是患者的癥狀、體征及家族史。最常見(jiàn)的和特征性主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛?；顒?dòng)后減輕或消失。骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為早期體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)頸、胸、腰活動(dòng)范圍縮小。X線示骶髂關(guān)節(jié)炎癥，CT更為敏感?；顒?dòng)期患者可見(jiàn)血沉、C-反應(yīng)蛋白、血小板增高及輕度貧血。,問(wèn) 答,1 AS好發(fā)于哪些人群?

6、2 AS主要侵犯哪些關(guān)節(jié)?,AS有那些不舒服？(一),頸、胸痛,下腰背痛、晨僵、夜痛,,AS有那些不舒服？(二),,臀部酸痛,腹股溝酸痛，下肢放射,,有那些不舒服？(三),膝、髖、踝腫痛，活動(dòng)受限,足跟痛,,有那些不舒服？(四),低熱,胸痛、脊柱胸廓活動(dòng)度下降,,有那些不舒服？(五),,眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎,食欲減退、體重丟失,,有那些不舒服？(六),晚期骨質(zhì)疏松、骨折,,提問(wèn),1 AS患者會(huì)有發(fā)熱嗎？2 AS患者會(huì)有胸痛、脊柱活

7、動(dòng)度下降嗎？,,AS要做哪些化驗(yàn)檢查,無(wú)特異性或標(biāo)記性指標(biāo)血沉C-反應(yīng)蛋白HLA-B27 90%陽(yáng)性免疫球蛋白 尤其是IgARF,,血沉、CRP增快有什么意義？,大多數(shù)結(jié)締組織病活動(dòng)期都可能出現(xiàn)血沉、CRP增快，當(dāng)病情緩解后逐漸恢復(fù)正常。但因影響血沉、CRP的因素很多，如感染、創(chuàng)傷等，故需要醫(yī)生綜合分析才能判斷臨床意義。,X-線檢查,,提問(wèn),1 AS患者要做哪些化驗(yàn)檢查？2 除臨床標(biāo)準(zhǔn)外，還有什么標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于診斷是

8、十分重要的？,,治療—目標(biāo),控制炎癥，緩解癥狀防止關(guān)節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置避免治療所致副作用,AS的治療,,自我調(diào)理,活動(dòng)期休息、富含營(yíng)養(yǎng)的飲食功能鍛煉，始終保持好的姿勢(shì)不要怕用藥物緩解疼痛，疼痛緩解可有助于規(guī)則鍛煉周期性看醫(yī)生，定期檢查身體狀況,,疾病教育,一項(xiàng)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì)AS 的影響，發(fā)現(xiàn)3 周后教育組功能改善優(yōu)于未教育組，但6 個(gè)月后疼痛和功能的改善在兩組差別不大。另一項(xiàng)對(duì)研究發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合疾病教

9、育對(duì)疼痛無(wú)影響，但焦慮有明顯改善.,藥物治療,非甾體抗炎藥： 被推薦為有疼痛和僵硬的AS患者治療的一線藥物。,,非甾體消炎藥的副作用？,1、胃腸道副作用　2、過(guò)敏反應(yīng)　3、腎臟副反應(yīng)4、神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)　　5、肝損傷,如何避免胃腸道副反應(yīng)？,飯后服藥選用胃腸副反應(yīng)小的藥物 加用胃腸黏膜保護(hù)藥,,改善病情抗風(fēng)濕藥之一,對(duì)疾病有一定控制作用，常見(jiàn)的有： 柳氮磺胺吡啶 甲氨喋呤 沙利度胺 來(lái)氟米特

10、 生物制劑等。,,,生物制劑,TNF 抑制劑：如英夫利西單抗（infliximab）類(lèi)克可明顯改善AS 患者的疼痛與功能，防止關(guān)節(jié)的變形，殘疾。是國(guó)內(nèi)外目前治療AS 療效最好、起效最迅速的藥物，而且可以在治療2~4 周后明顯改善骶髂關(guān)節(jié)或脊柱磁共振（MR）可見(jiàn)的病變。,生物制劑,TNF 抑制劑的主要不良反應(yīng)包括注射點(diǎn)反應(yīng)、產(chǎn)生抗核抗體。其他與安慰劑對(duì)比未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的不良反應(yīng)包括感染機(jī)會(huì)增加，包括常見(jiàn)的呼吸道感染和機(jī)會(huì)感染（如

11、結(jié)核）。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF 治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。,外科治療,全髖置換（THR）：前瞻性研究多見(jiàn)，最大一項(xiàng)研究包括了340 個(gè)髖關(guān)節(jié)，并隨訪14 年83%AS 患者反映疼痛減輕明顯或非常明顯，52%AS患者術(shù)后功能改善明顯或非常明顯，10年留存率達(dá)90%，20 年為65%。多數(shù)THR 手術(shù)的20 年翻修率為61%，多數(shù)由假體松動(dòng)引起，一般發(fā)生在前7 年。,脊柱手術(shù),導(dǎo)致明顯功能障礙的脊柱后突畸形接受脊

12、柱矯形手術(shù)后可使身體平衡、水平視野明顯改善，并可減輕腹內(nèi)壓。常用的3 種術(shù)式（開(kāi)放楔形截骨術(shù)、多節(jié)段楔形截骨術(shù)和閉式楔形截骨術(shù)）對(duì)特定適應(yīng)證哪個(gè)更好還沒(méi)有明確的答案，矯正范圍在10°~60°，主要的合并癥包括不可逆的神經(jīng)損害等。,功能鍛煉在AS治療中的意義是什么？,AS患者功能鍛煉的意義在于使病變的脊柱及關(guān)節(jié)維持在最佳的功能位置，增強(qiáng)椎旁肌腱的力量和增加肺活量。游泳和深呼吸運(yùn)動(dòng)都適合AS患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)是溫和、有氧

13、、循序漸進(jìn)的，避免劇烈對(duì)撞的運(yùn)動(dòng)。,切不可因疼痛而臥床不 起、不愿活動(dòng)，這樣只 能使病情進(jìn)展加快！,問(wèn) 答,治療AS疾病的常用藥物有哪些？,,,堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)人生攜手共歷風(fēng)雨,祝您早日康復(fù)！,正確認(rèn)識(shí)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,,RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painter's Family,

14、RA足,,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫性疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾在中國(guó)約有400萬(wàn)患者以35~50歲青壯年居多女性發(fā)病率高，為男性的2~3倍60％－90％患者病情進(jìn)展迅速,什么是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)疼痛、腫脹關(guān)節(jié)僵硬感關(guān)節(jié)變形，功能喪失,殘疾—類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要結(jié)局,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性難治性疾病，主要結(jié)局是殘疾在發(fā)病之初的2-3年中超過(guò)70%的

15、患者關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生骨質(zhì)破壞，1/3的患者關(guān)節(jié)彎曲變形，即關(guān)節(jié)畸形，最終導(dǎo)致功能喪失，就是我們所說(shuō)的殘疾類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給家庭和個(gè)人帶來(lái)巨大的痛苦和負(fù)擔(dān),健康的人體關(guān)節(jié),,,,,,骨,關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)液,關(guān)節(jié)囊,,正常關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變,,,關(guān)節(jié)軟骨破壞,,骨破壞,關(guān)節(jié)囊腫脹,,,,,,,,,,腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子,病因,,1．感染因素：細(xì)菌、病毒等。 2．遺傳因素3．性激素因素：雌激素可能促進(jìn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生

16、，孕激素可能減輕或防止類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。,發(fā)病機(jī)制腫瘤壞死因子α—導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)?腫瘤壞死因子α—導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)?類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)有大量腫瘤壞死因子α存在研究證實(shí)腫瘤壞死因子α是導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)最?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)，由于人體過(guò)多的分泌一種小分子物質(zhì)——腫瘤壞死因子α，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥，關(guān)節(jié)液的分泌增多，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，炎癥進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)骨質(zhì)，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)嚴(yán)重流失和損毀，最

17、終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致殘疾,診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn),以手足小關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性受累為主，以腕、掌指間、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)病變最常見(jiàn)。 （1）關(guān)節(jié)疼痛與腫脹 （2）晨僵 （3）關(guān)節(jié)畸形與功能障礙,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),（1）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)：常對(duì)稱(chēng)發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮膚下，也可發(fā)生在心包、胸膜、心臟、肺臟、腦等內(nèi)臟處。 （2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎：可累及機(jī)體的任何臟器和組織，并引起相應(yīng)的癥狀。 （3）其他：部分病人可有弗爾他（Felty）綜合

18、征、干燥綜合征。,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),,,,顳下頜關(guān)節(jié),頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié),,通常侵犯的關(guān)節(jié),類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié),圖,,骨科,呼吸,,血液,腎內(nèi),心內(nèi),風(fēng)濕病,免疫學(xué),皮膚,內(nèi)分泌,風(fēng)濕病與其它學(xué)科的關(guān)系,診斷要點(diǎn)—實(shí)驗(yàn)檢查,活動(dòng)期有輕至中度，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小

19、板增多60%-80%患者有高水平類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如AKA、APF、RA33、抗CCP等對(duì)RA的診斷有較高的特異性,診斷要點(diǎn)—X線檢查,疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合,Wrist,ⅢMCP,診斷要點(diǎn)—診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受

20、累關(guān)節(jié)）典型病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）對(duì)不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷,,,Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-ray,Detect the Early Damage,診斷要點(diǎn)—鑒別診斷,骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等,治療原則,迅速給予NSAID

21、s緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo),拒絕殘疾、早期治療,預(yù)防類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的殘疾，積極的早期治療是關(guān)鍵研究表明，在出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞后，病情進(jìn)展更快，關(guān)節(jié)破壞更嚴(yán)重,,關(guān)節(jié)破壞，不可逆轉(zhuǎn)！,拒絕殘疾、早期治療,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦:要在早期就開(kāi)始積極治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,,,,,早期,晚期,終末期,治療的關(guān)鍵期在疾病開(kāi)始的2-3年,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

22、治療常用藥物,非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）能緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和僵硬不能阻止病情進(jìn)展不能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)住[瘤壞死因子α改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）能緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹能延緩止病情進(jìn)展不能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)住[瘤壞死因子α生物制劑快速控制癥狀有效阻止骨破壞顯著改善關(guān)節(jié)功能去除導(dǎo)致殘疾的罪魁禍?zhǔn)住[瘤壞死因子α,治療方案—藥物治療,NSAIDs /非甾體消炎止痛藥DMARD /SAARD /病

23、情緩解藥/免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素植物藥,治療原則,迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo),NSAIDs,具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞我們用的有：扶他林、莫比可、芬必得、西樂(lè)葆、瑞力芬等。,治療方案---DMARDs,較NS

24、AIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱(chēng)慢作用藥(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作用,糖皮質(zhì)激素,迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。,糖皮質(zhì)激素,激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期

25、使用者，不長(zhǎng)期使用；治療過(guò)程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次,植物制劑,雷公藤多甙 青藤堿（風(fēng)痛寧）白芍總甙（帕夫林）昆明山海棠（火把花根）,DMARDs聯(lián)合用藥方案,MTX+柳氮磺吡啶+羥氯喹MTX+羥氯喹MTX+來(lái)氟米特MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤（環(huán)胞霉素）MTX+植物藥,注 意！,經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期

26、有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。,生物制劑,TNF-α單克隆抗體（類(lèi)克）人可溶性TNF受體融合抗體蛋白CTLA4-Ig受體融合蛋白,生物制劑—里程碑式的藥物,更迅速控制病情更有效緩解癥狀阻止疾病進(jìn)展防止關(guān)節(jié)破壞預(yù)防殘疾,研究概況,多中心，大樣本(508例5年)隨機(jī)臨床研究,BeSt (類(lèi)克),Goedkoop-Ruit

27、erman et al. Arthritis & Rheum 2005; 52: 3381-90,初始MTX+類(lèi)克治療組比單一序貫和上階梯DMARDs聯(lián)合治療組改善臨床和功能更迅速，影像學(xué)破壞更小，所需的治療調(diào)整更少，安全性相當(dāng)早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者M(jìn)TX治療失敗后盡早聯(lián)合生物制劑治療，則臨床改善顯著、關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展減緩*,BeSt 研究結(jié)論,初始類(lèi)克聯(lián)合治療比延遲治療組更顯著降低DAS，顯著降低HAQ，提高患者生活質(zhì)量初始M

28、TX+類(lèi)克聯(lián)合組更高比例患者能夠達(dá)到臨床緩解停藥，并且關(guān)節(jié)損傷影像學(xué)進(jìn)展最小，患者的功能能力改善最明顯,BeSt 研究結(jié)論,預(yù)后,大多數(shù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確的治療可使80%以上的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解,新 的 認(rèn) 識(shí)!,RA不是一種良性疾病是西方社會(huì)主要的致殘疾病中國(guó)無(wú)統(tǒng)計(jì)早期診斷、早期治療的意義受到日益的高度重RA實(shí)質(zhì)性的不可逆

29、損害發(fā)生在病變的前2年治療需要早期的強(qiáng)化治療,項(xiàng)目援助對(duì)象：援助確診為類(lèi)克適用癥的患者，包括類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎及克羅恩??；援助在項(xiàng)目指定醫(yī)院接受規(guī)范治療的適應(yīng)癥范圍內(nèi)確診患者。對(duì)于低保類(lèi)患者，需由指定醫(yī)院項(xiàng)目執(zhí)行醫(yī)生進(jìn)行病情進(jìn)展及預(yù)后等臨床評(píng)估并推薦類(lèi)克治療，評(píng)估內(nèi)容包括已知的相關(guān)高危因素及導(dǎo)致殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。需提供一年以上低保證明及其他相關(guān)證明材料；對(duì)于非低保類(lèi)患者，需在指定醫(yī)院項(xiàng)目執(zhí)行醫(yī)生處經(jīng)過(guò)規(guī)范的類(lèi)克治療并證