腸外營養(yǎng)臨床合理使用規(guī)范

1、腸外營養(yǎng)臨床合理使用規(guī)范全靜脈營養(yǎng)也稱全腸外營養(yǎng)(TotalParenteralNutritionTPN)，是將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水7大營養(yǎng)要素按比例混合在一個輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機體的注射劑。TPN的優(yōu)點有:(1)減輕護理工作簡化操作。(2)各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入有利于機體代謝、利用避免過度營養(yǎng)。節(jié)約營養(yǎng)液減少了費用。(3)一次性無菌條件下配制減少營養(yǎng)液的污染

2、機會。無需空氣進入袋中可降低氣栓發(fā)生。(4)減少敗血病、血栓性靜脈炎的發(fā)生率?！具m應證】全營養(yǎng)混合液(TPN)主要適用于:1胃腸道梗阻2胃腸道吸收功能障礙3胰腺炎4高分解代謝狀態(tài)：大面積額燒傷、嚴重復合傷、感染等。5嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。6大手術、創(chuàng)傷的圍術期7腸外瘺8炎性腸道疾病9嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人10重要器官功能不全【禁忌癥】1、胃腸道功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復胃腸功

3、能者。2、不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3、需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。4、心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者?！静l(fā)癥】1、高糖血癥和低糖血癥(1)高糖血癥：腸外營養(yǎng)（PN）時易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在接受腸外營養(yǎng)時，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴重時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生

4、感染性并發(fā)癥。(2)低糖血癥：持續(xù)應用營養(yǎng)支持時，病人血中胰島素濃度較高，突然停用PN時易發(fā)生反跳性低糖血癥，應在停用PN前4小時，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應如此。2高脂血癥:TPN引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量超過機體清除脂質(zhì)的能力所致主要表現(xiàn)為高甘油三脂血癥。當機體清除脂質(zhì)的能力降低時更容易發(fā)生高脂血癥這種情況見于危重疾病、尿毒癥、糖尿病、肝腎功能損害患者和家族性高脂血癥患者。TPN引發(fā)的高脂血

5、癥一般是短期的良性過程。但嚴重高甘油三脂血癥有誘發(fā)急性胰腺炎的危險偶而也可導致脂肪過載綜合征(fatoverloadsyndrome)表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾腫大和凝血功能障礙等。2）抗菌藥物所有的抗菌藥物都不能加在營養(yǎng)液中輸入以免被稀釋和營養(yǎng)液輸入時間過長而降低藥效?？蓪⒖咕幬锛尤?0毫升液體中串上輸液管道后與輸液袋管道的側(cè)孔相連接或使用三通接頭連接把營養(yǎng)液管道的螺旋夾關閉用20mL生理鹽水沖洗營養(yǎng)液輸入管道再打開抗菌藥物管道上

6、的螺旋夾輸入抗菌藥物輸入完畢后撤去抗菌藥物管道再用20mL生理鹽水沖洗營養(yǎng)液輸入管道。打開營養(yǎng)液輸入管道繼續(xù)輸入營養(yǎng)液。4微量元素在全營養(yǎng)混合液(TPN)中的穩(wěn)定性。銅能促進維生素C的氧化分解降低維生素B12的活性。鐵在含磷酸的輸液中慢慢產(chǎn)生膠體鐵沉淀。如用國產(chǎn)的氯化鉀注射液因其含著色劑磷酸核黃素可遇鋅析出結(jié)晶阻塞終端濾器的濾孔所以對附加劑酸配值變化應予注意。TPN復合物的最終穩(wěn)定性將受pH、組分濃度、電解質(zhì)濃度和貯存及應用條件(溫度、

7、時間、光線)等多因素的影響因此應注意其配值現(xiàn)配現(xiàn)用24h內(nèi)輸完。5TPN液的臨床應用常采用周圍靜脈和中心靜脈給藥。當采用周圍靜脈給藥時療程一般不超過15d若長時間使用則應采用中心靜脈給藥。輸注TPN液不能時快時慢太快易產(chǎn)生高血糖、尿糖、滲透性利尿脫水等太慢則高營養(yǎng)的優(yōu)勢不能充分發(fā)揮。6TPN液的體積每天應控制在3000ml以下為促進糖的利用避免或減輕出現(xiàn)滲透性利尿和糖尿應給予小劑量的胰島素同時為使葡萄糖及氨基酸進入細胞內(nèi)抵償氨基酸分解代

8、謝時鉀離子比氮更多的丟失必需補足鉀離子。在采用中心靜脈給藥時為防止導管內(nèi)血凝每1000ml的TPN液中要加入肝素6001200u并定期測定患者的尿糖、血糖、血清電解質(zhì)、血漿蛋白和尿素氮通過監(jiān)測防止患者出現(xiàn)代謝紊亂以及可能發(fā)生的其他合并癥及不良反應。7為防止環(huán)境受到污染在臨床應用TPN液的時段要求視病房的環(huán)境狀況定期用紫外線燈消毒室溫最好保持在1826℃室內(nèi)常態(tài)下要保持通風、干燥、采光?！尽叭弦弧睜I養(yǎng)液的配置】1配置環(huán)境:配置間潔凈度為

9、萬級水平層流臺潔凈度為百級。由于全靜脈營養(yǎng)液內(nèi)的某些成分之間會發(fā)生化學反應脂肪乳的穩(wěn)定性易受到各種因素如電解質(zhì)、pH值和溫度的影響某些維生素的穩(wěn)定性會受到光線和空氣的影響所以其混合配置要按一定的順序進行。正確的做法:氨基酸為兩性分子具有緩沖和調(diào)節(jié)pH作用故電解質(zhì)(10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液等)優(yōu)先加入氨基酸注射液中也可加入葡萄糖注射液中多種微量元素只能加入氨基酸注射液中因其pH值為

10、2.2呈酸性可使葡萄糖脫水形成有色聚合物而變淺黃色丙氨酰谷氨酰胺、門冬氨酸鳥胺酸、精氨酸、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中水溶性維生素應以乳劑形式與脂肪乳混合即先用脂溶性維生素溶解然后加入脂肪乳中因水溶性維生素化學性質(zhì)不穩(wěn)定易受光線、空氣影響而脂肪乳有保護水溶性維生素免受紫外線照射而發(fā)生降解胰島素、磷制劑(格列福斯、復合磷酸氫鉀)只能加入葡萄糖注射液中其余成分如維生素K1、復方維生素B4、輔酶A、復合輔酶、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、三

11、磷酸腺苷、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣等優(yōu)先加入葡萄糖注射液中也可加入氨基酸注射液中最后先將氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合再與脂肪乳混合。2注意事項:鈣制劑(10%葡萄糖酸鈣注射液)與磷制劑(格列福斯、復合磷酸氫鉀)會形成磷酸氫鈣沉淀故兩者應分開加入不同瓶中維生素C和含維生素C制劑(水溶性維生素)為還原劑會與多種微量元素、醌類維生素K1發(fā)生氧化還原反應故兩者應分開加入不同瓶；每加完一種藥都需及時核對澄明度以防有色物質(zhì)加入后影響檢查不是整支的藥物應先