惡性心律失常講課-郭斯琪

1、,心血管一區(qū) 郭斯琪,惡性心律失常的診斷和治療,2024/3/29,什么是惡性心律失常？,惡性心律失常指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致暈厥甚至猝死的心律失常，包括心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性期前收縮、預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)等，通常所指的主要是影響血流動(dòng)力學(xué)的室性心律失常，一旦發(fā)生必須盡早識(shí)別和復(fù)律。,3,什么是惡性心律失常？,1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常：頻率在230次/分以上的單形室速心

2、率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫,2024/3/29,惡性心律失常的危害,停跳或無(wú)排血：R-R >2”P(pán)resyncope；R-R >5” Syncope；R-R > 10” Adam-Stoke syndrome心臟猝停：1-5’內(nèi)恢復(fù)可無(wú)后遺癥，故電復(fù)律要分秒必爭(zhēng)。心臟猝死---心臟猝停 --- 1-5’ 內(nèi)未恢復(fù)/電復(fù)

3、律等槍救失敗，并在1h內(nèi)死亡。 最常見(jiàn)的心臟性猝死有 冠心病、心肌缺血所致的猝死 (50%) ； CHF所致的猝死 (25%); 心肌病所致的心臟性猝死 (15%) ； 長(zhǎng)QT

4、綜合癥等先天遺傳性疾病猝死 (10%)；其他原因。。。。。。,2024/3/29,常見(jiàn)的惡性心律失常,遺傳性惡性心律失常Brugada綜合征、長(zhǎng)QT綜合征、短QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、致心律失常性右室心肌病、早期復(fù)極綜合征、進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病、特發(fā)性室速等。器質(zhì)性惡性心律失常快速型（危險(xiǎn)性室早、室速、扭轉(zhuǎn)型室速、室顫）緩慢型（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征）,2024/3/29,惡性心律失常

5、的防治進(jìn)展,目前防治進(jìn)展主要有： 1、心臟性猝死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，近幾年來(lái)突出進(jìn)展是長(zhǎng)QT綜合癥的研究進(jìn)展。 2、細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，為闡明其發(fā)病機(jī)制和探討其防治途徑將有重要的指導(dǎo)價(jià)值。 3、臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的研究進(jìn)展最為突出。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--Brugada綜合征,Brugada綜合征患者特征性表現(xiàn)為

6、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴不同程度的傳導(dǎo)阻滯。好發(fā)于30-40歲男性，有臨床癥狀的Brugada綜合征患病率在西方國(guó)家為1／1000-1／5000，在南亞更流行。 無(wú)癥狀Ⅰ型Brugada綜合征心電圖的發(fā)生率最高。Brugada綜合征危險(xiǎn)分層基于臨床參數(shù)（尤其是癥狀）及家族史 。心臟性猝死（SCD）和暈厥史是惡性事件再發(fā)的危險(xiǎn)因素。8個(gè)致病基因，基因型陽(yáng)性者多為SCN5A突變所致（＞75％），基因檢測(cè)本身不能診斷Brugada綜合

7、征，但對(duì)疑似患者可協(xié)助診斷。研究證實(shí)奎尼丁有效，尤適用于低中?；颊摺?2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--Brugada綜合征,診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合下列心電圖特征可以考慮診斷Brugada綜合征I型：位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)記錄到自發(fā)或由I類抗心律失常藥物誘發(fā)的Ⅰ型ST段抬高 ≥2mm。（2）符合下列心電圖特征可以考慮診斷Brugada綜合征 Ⅱ或Ⅲ型：位于第2、3 或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)記錄到Ⅱ或Ⅲ

8、型ST 段抬高，并且Ⅰ類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)I型ST段抬高。（3）臨床確診Brugada綜合征：除心電圖特征外，需記錄到VF或多形性VT或有猝死家族史。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--Brugada綜合征,（1）改變生活方式：避免使用可能誘發(fā)右胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高或使 ST 段抬高惡化的藥物；避免過(guò)量飲酒；及時(shí)使用退燒藥物治療發(fā)熱。（2）心臟驟停的生還者和（或）記錄到自發(fā)性持續(xù)性 VT 的患者，伴或不伴暈厥應(yīng)植

9、入 ICD。（3）有自發(fā)性Ⅰ型心電圖改變，而且明確有因室性心律失常導(dǎo)致的暈厥史，可植入 ICD。（4）診斷為Brugada 綜合征，程序電刺激可誘發(fā) VF，可考慮植入 ICD。（5）僅以猝死家族史和藥物激發(fā)的 I 型心電圖改變的無(wú)癥狀 Brugada 綜合征不應(yīng)植入 ICD。（6）奎尼丁的應(yīng)用：阻斷Ito和Ikr通道，①確診為 Brugada 綜合征并有心律失常風(fēng)暴史（24 h 內(nèi) VT 或 VF 發(fā)作 2 次以上）應(yīng)使用。②診

10、斷為 Brugada 綜合征的患者，并且合并下列情況之一者應(yīng)使用：滿足植入 ICD 指征，但有 ICD 禁忌證或拒絕植入 ICD；需治療的有明確室上性心律失常史。（7）異丙腎上腺素：可增加L型鈣離子流，用于抑制Brugada 綜合征患者的心律失常風(fēng)暴。（8）導(dǎo)管射頻消融：診斷為Brugada 綜合征，有心律失常發(fā)作史或反復(fù)的 ICD 不恰當(dāng)電擊。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--長(zhǎng)QT綜合征,遺傳性長(zhǎng) QT 綜合征（l

11、ongQT syndrome，LQTS）是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)和T波異常，心律失常發(fā)作時(shí)呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，易發(fā)暈厥，抽搐和猝死。位于KCNQ1、KCNH2和SCN5A基因突變?cè)斐傻腖QT1、LQT2和LQT3這3種亞型占所有經(jīng)基因檢測(cè)確診患者的92％。中國(guó)3個(gè)主要亞型中2型最常見(jiàn)。10％-40％患者靜息QT間期正常，稱為“隱匿型”長(zhǎng)QT綜合征,2024/3/29,遺傳性惡性心

12、律失常--長(zhǎng)QT綜合征,具備以下1種或多種情況，可明確診斷：①無(wú)QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性因素（電解質(zhì)紊亂、藥物因素、心臟肥大、傳導(dǎo)阻滯、糖尿病等）、Schwartz診斷評(píng)分 ≥ 3.5分。②存在明確的至少 1 個(gè)基因的致病突變。③無(wú)QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性原因，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 QTc ≥ 500 ms。以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無(wú) QT 間期延長(zhǎng)的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 QTc 在 480—499 ms。下

13、列因素與風(fēng)險(xiǎn)高低有關(guān)：（1）QTc：>600 ms為極高危；>500 ms為高危，如帶有2個(gè)明確致病突變，QTc>500 ms時(shí)（包括JNLS患者中的純合子突變），為高危，尤其是有癥狀患者。（2）明顯的T波改變，特別是治療后仍有明顯的T波改變時(shí)，心電不穩(wěn)定，需要預(yù)防性治療。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--長(zhǎng)QT綜合征,（1）生活方式改變：包括避免使用可延長(zhǎng) QT 間期的藥物；糾正腹瀉、嘔吐、代謝性疾病及減肥

14、導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂。（2）高?；颊邞?yīng)避免參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。（3）β受體阻滯劑：無(wú)暈厥但 QTc ≥ 470 ms，有暈厥或有記錄到的 VT 或 VF 者，應(yīng)使用 β 受體阻滯劑。QTc ≤ 470 ms 且無(wú)癥狀者，可以使用。推薦使用，包括QTc間期正常而基因診斷陽(yáng)性者。對(duì)1型最有效，對(duì)2型其次；對(duì)于3型，普萘洛爾加美西律或氟卡尼或雷諾嗪可能是首 選。（4）LCSD（左心交感神經(jīng)去除）：存在 ICD 禁忌證或拒絕應(yīng)

15、用；β 受體阻滯劑無(wú)效或不耐受；β受體阻滯劑和（或）ICD 治療期間仍發(fā)生心臟事件。（5）ICD：心臟驟停幸存者；β 受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)作者。（6）鈉通道阻滯劑（美西律）：LQT3 且 QTc>500 ms，如一次口服可使 QTc 縮短 40 ms 以上者，可選用。（7）無(wú)癥狀的 LQTS 患者在未試用 β 受體阻滯劑前不建議使用 ICD。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--短QT綜合征,短QT綜合征（s

16、hortQT syndrome，SQTS）是一種少見(jiàn)的離子通道病。QTc < 330 ms，高尖T波，T波波峰到T波末端時(shí)限非常短。輕者無(wú)臨床癥狀，室性心律失常發(fā)作時(shí)導(dǎo)致暈厥，重者發(fā)生SCD。臨床首發(fā)癥狀較早，兒童期即可發(fā)病，可能是嬰兒SCD的原因之一。 20％的先證者由3個(gè)“功能獲得”鉀通道基因突變所致，包括KCN2（短QT1型），KCNQ1（短QT2型）及KCNJ2（短QT3型）。QT間期縮短--復(fù)極離散度增加--折返

17、機(jī)制形成--房顫、室顫,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--短QT綜合征,診斷：1．QTc ≤ 330 ms，則診斷 SQTS。2．QTc<360 ms，且有下述之一或多個(gè)情況，可診斷 SQTS：帶有致病突變、SQTS 家族史、年齡 ≤ 40 發(fā)生猝死的家族史，無(wú)器質(zhì)性心臟病發(fā)生過(guò) VT/VF 的幸存者。專家組建議將 QTc ≤ 330 ms 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。A型：ST段與T波均縮短，同時(shí)有T波高尖，易發(fā)房性和室性心律失

18、常。B型：以T波高尖和縮短為主，ST段改變不明顯,以伴發(fā)房性心律失常為主。C型：以ST段縮短為主，T波縮短不明顯,以室性心律失常為主要表現(xiàn)。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--短QT綜合征,治療持續(xù)性 VT/VF 的SQTS，應(yīng)植入ICD?？岫∧苎娱L(zhǎng)QT間期，可能有效。其他抗心律失常藥物，包括Ⅲ類抗心律失常藥物如索他洛爾，對(duì)于I型SQTS患者QTc的延長(zhǎng)作用較差，但可能在其他亞型中有效。,2024/3/29,遺傳性惡性心

19、律失常--兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速,兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（CPVT）是心臟結(jié)構(gòu)正常而對(duì)兒茶酚胺敏感的遺傳性疾病。以雙向形室性心動(dòng)過(guò)速（bVT） 為特征，常表現(xiàn)為暈厥、心跳驟停和 SCD，好發(fā)于年輕人。首次發(fā)病通常在 10-20 歲，典型表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或情緒應(yīng)激誘發(fā)的暈厥或猝死，癥狀多出現(xiàn)在兒童早期。患者暈厥發(fā)作常被誤診為癲癇，延誤了 CPVT 的診斷。30% 的 CPVT 患者有運(yùn)動(dòng)有關(guān)的暈厥、抽搐和猝死家族史，家族史有助

20、于診斷 CPVT。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速,診斷1．符合以下任意1條，可診斷：（1）年齡 40 歲，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動(dòng)脈無(wú)異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)的 bVT 或多形性室性早搏或 pVT。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速,1．所有 CPVT 的患者都應(yīng)遵循下列生活方式：（1）限制或避免競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)。（2） 限制或避免

21、強(qiáng)烈活動(dòng)。（3） 避免精神緊張。2．所有有癥狀的 CPVT 患者都應(yīng)使用 β 受體阻滯劑。3．致病基因突變攜帶者但無(wú)臨床表現(xiàn)（隱匿性陽(yáng)性突變患者）可以應(yīng)用 β 受體阻滯劑。4．β 受體阻滯劑聯(lián)合氟卡尼：在單獨(dú)服用 β 受體阻滯劑的情況下，確診 CPVT 的患者仍反復(fù)發(fā)生暈厥或 bVT/pVT。5．植入 ICD：已確診 CPVT 的患者，盡管接受了最佳藥物治療和（或）LCSD，仍有心臟驟停、反復(fù)暈厥或 bVT/pVT。6．無(wú)癥狀

22、的 CPVT 患者不推薦 ICD 作為獨(dú)立治療方法。7．LSCD：確診 CPVT，在單獨(dú)服用β阻滯劑的情況下，仍反復(fù)發(fā)生暈厥或 bVT/pVT，或有數(shù)次 ICD 恰當(dāng)放電記錄；不能耐受 β受體阻滯劑或有 β 受體阻滯劑禁忌證。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--致心律失常性右室心肌病,其特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所替代，臨床常表現(xiàn)為右心室擴(kuò)大、心律失常和猝死。發(fā)病率為1／5000-1／1000，是導(dǎo)致年輕人猝死的

23、主要病因之一。 首發(fā)癥狀可為室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)引起的阿斯發(fā)作，心臟性猝死可以是初次或最終表現(xiàn)，猝死者生前可無(wú)癥狀，可于休息或睡眠中發(fā)生，也可被情緒、體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。 輔助診斷主要靠影像學(xué)檢查和基因篩查。相關(guān)基因已超過(guò)12種，超過(guò)50％是家族遺傳性患者。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--致心律失常性右室心肌病,心電圖表現(xiàn)：（1）V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群的時(shí)限通常大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群的時(shí)限，反映右心室激動(dòng)延

24、遲。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群時(shí)限>110ms，對(duì)診斷本病的特異性可達(dá)100%，敏感性為55%。（2）可有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。（3）有些患者在QRS波群終末部分（常見(jiàn)于V1導(dǎo)聯(lián)）可見(jiàn)一直立的尖波（epsilon波），系因右心室的一部分激動(dòng)延遲所產(chǎn)生。將心電圖記錄的靈敏度提高2倍～3倍易發(fā)現(xiàn)該波。（4）半數(shù)患者右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置范圍與右心室增大程度呈正比。（5）有室速發(fā)作的患者心室晚電位常呈陽(yáng)

25、性。（6）心悸或暈厥發(fā)作時(shí)，可發(fā)現(xiàn)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。,,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--致心律失常性右室心肌病,epsilon波,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--致心律失常性右室心肌病,1.藥物治療：有報(bào)道藥物治療該病的有效率依次為：索他洛爾（83%）、維拉帕米（50%）、胺碘酮（25%）、β-受體阻滯劑（29%）。亦有人認(rèn)為，胺碘酮或與其他抗心律失常藥物聯(lián)用，是預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效藥物。2.

26、導(dǎo)管消融：但部分病例出現(xiàn)了另一種類型的室速，提示ARVD/C是一種病變呈進(jìn)行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類型的室性心動(dòng)過(guò)速。3.ICD4.外科治療：對(duì)于藥物難以控制的終末期患者可考慮心臟移植手術(shù)。,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--早期復(fù)極綜合征,早復(fù)極綜合征心電圖特征為2個(gè)或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)和ST段抬高。亦多見(jiàn)于熱愛(ài)體育運(yùn)動(dòng)的年輕人、運(yùn)動(dòng)員和非裔美國(guó)人。此外，早復(fù)極心電圖改變還與高迷走神經(jīng)張力、低溫、高鈣血癥、心動(dòng)過(guò)緩、QR

27、S時(shí)限延長(zhǎng)、短QT間期和左心室肥厚等有關(guān)。以前一直被認(rèn)為是一種良性心律失常，近期研究顯示，ER可能與特發(fā)性室顫和SCD有關(guān)診斷：（1）不明原因的 VF 多形性 VT 復(fù)蘇后的患者，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) J 點(diǎn)抬高 ≥ 1 mm。（2）尸檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的 SCD 患者，胸前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) J 點(diǎn)抬高 ≥ 1 mm。（3）標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)

28、 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) J 點(diǎn)抬高 ≥ 2 mm。分型：良性與惡性,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--早期復(fù)極綜合征,,2024/3/29,遺傳性惡性心律失常--早期復(fù)極綜合征,1．對(duì)于既往有心臟驟停病史的早復(fù)極綜合征患者推薦植入 ICD。2．異丙腎上腺素對(duì)于抑制早復(fù)極綜合征患者的電風(fēng)暴有效。3．對(duì)于已經(jīng)植入 ICD 的早復(fù)極綜合征患者，奎尼丁可作為二級(jí)預(yù)防措施抑制 VF。4．對(duì)于有暈厥的

29、早復(fù)極綜合征患者的家族成員，如其心電圖上有至少 2 個(gè)下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 ≥ 1 mm 可考慮植入 ICD。5．對(duì)于有高危心電圖表現(xiàn)（J 波振幅高，水平型或下斜型 ST 段抬高），有明確的猝死家族史的無(wú)癥狀患者，無(wú)論有無(wú)致病基因突變，也可考慮植入 ICD。6．對(duì)于只有早復(fù)極心電圖表現(xiàn)的無(wú)癥狀者不推薦植入 ICD。,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--危險(xiǎn)性室早,臨床一般按Lown等提出的分級(jí)法，將室早分為五級(jí):0級(jí)

30、:無(wú)室性早搏;1級(jí):偶有單發(fā)室性早搏（1次/min或1次/min或>30次/min）;3級(jí):多源性室性早搏;4級(jí)A:2個(gè)連發(fā)（成對(duì)）室性早搏，4級(jí)B:3個(gè)或3個(gè)以上連發(fā)室性早搏;5級(jí):有伴Ront的室性早搏。據(jù)調(diào)查研究，室性早搏達(dá)到Lown氏2級(jí)時(shí)心室顫動(dòng)發(fā)生率為7.5%，3級(jí)時(shí)為11.5%，4級(jí)時(shí)為13.6%，5級(jí)時(shí)為16%。當(dāng)上述兩種形式室性早博出現(xiàn)時(shí)，心室顫動(dòng)發(fā)生率達(dá)33.7%，三種形式合并出現(xiàn)時(shí)為63.6%，四

31、種形式合并出現(xiàn)時(shí)為90%。,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--危險(xiǎn)性室早,從室性早搏心電圖形來(lái)識(shí)別，危險(xiǎn)性（惡性）室性早搏具有下列特征:①Q(mào)RS時(shí)限>0.12s;②QRS振幅<10mm;③QRS形態(tài)明顯切跡和不規(guī)則;④T波與QRS主波同一方向;⑤ST段出現(xiàn)水平狀或等電位線;⑥T波尖銳，對(duì)稱。一般來(lái)說(shuō)借助這些特點(diǎn)可與良性（正常型），室性早博區(qū)別開(kāi)來(lái)。,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、室顫,

32、室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，而室速、室顫最常見(jiàn)的疾病有：缺血或冠心病；心肌疾病；慢性心衰；EF<40%；心臟過(guò)大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是自律性升高或者折返運(yùn)動(dòng)，其中 早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制，與M細(xì)胞及跨室壁離散度、QT間期及QT離散度有關(guān)。,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、

33、室顫,室速指來(lái)自心室的異位激動(dòng)，頻率在100-220次之間，QRS綜合波寬大畸形，伴有或不伴有血液動(dòng)力學(xué)改變。室速主要鑒別：（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速并室內(nèi)差異傳導(dǎo)；（2）預(yù)激綜合征合并房顫。,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、室顫,室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速鑒別--Brugada（1991年）、Vereckei（2007年）Brugada:1.與室上速伴差傳 全胸導(dǎo)聯(lián)均無(wú)RS波---任何導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100

34、ms---房室分離，心室率＞心房率---V1、V2、V6呈室速圖形---否則診斷室上速伴差傳2.與房顫合并預(yù)激 V4-V6主波向下---V2-V6出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)QR型波---房室分離，心室率＞心房率---逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、室顫,Vereckei： 房室分離，心室率＞心房率？---avR起始R波？---QRS非束支或分支傳導(dǎo)阻滯型？---Vi/Vt≤1？---室上速起始（

35、Vi）與終末（Vt）心室激動(dòng)速度比率（Vi/Vt），即測(cè)定同一個(gè)雙向或多向QRS綜合波的起始40ms（Vi）與終末40ms（Vt）的電壓變化，Vi/ Vt≤1診斷為室速。此一新流程鑒別WCT的正確性達(dá)90.3%，超過(guò)Brugada流程圖（正確性84.8%）。且Brugada流程第4步的診斷正確性亦低于Vi/ Vt測(cè)定（68%∶82.2%）。,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室速Tdp的原因：房室阻滯

36、低鉀血癥、低鎂血癥藥物引起的長(zhǎng)QT間期：胺碘酮、索他洛爾，IA類抗心律失常藥物，三環(huán)抗抑郁藥，特非那定與酮康唑/依曲康唑聯(lián)合使用先天性長(zhǎng)QT間期綜合征其他引起QT間期延長(zhǎng)的原因：缺血性心臟病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、黏液性水腫,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、室顫,室撲、室顫心電圖,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室速、室顫,室性心動(dòng)過(guò)速的治療原則：除病因和誘因--如心梗、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂心臟電復(fù)律藥物

37、治療--利多卡因、普魯卡因胺、心律平，必要時(shí)胺碘酮、索他洛爾介入治療—埋藏式自動(dòng)除顫器、射頻消融手術(shù)治療—如切除室壁瘤尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速治療原則：除致QT間期延長(zhǎng)的原因藥物治療—靜脈注射硫酸鎂(首選)、IB類、如基本心律心動(dòng)過(guò)緩者用異丙腎上腺素或阿托品、先天性長(zhǎng)QT間綜合征應(yīng)用大劑量ß-受體阻滯劑或苯妥因鈉、極短聯(lián)律間期(＜280-300ms)選用異搏定藥物無(wú)效則起搏治療（心房、心室）,2024/3/29,器質(zhì)

38、性惡性心律失常--快速型處理原則,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,,2024/3/29,器質(zhì)性惡性心律失常--室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯,（1）雙束支阻滯:①RBBB+LAH;②RBBB+LPH;③LAH+LPH（CLBBB）（2）三束支阻滯:①RBBB+Ⅰ.-Ⅱ.AVB+LAH;②RBBB+Ⅰ·AVB+LPH。希氏束分叉以下阻滯（結(jié)下阻滯）的特

39、點(diǎn)為QRS增寬畸形（三束支中的阻滯型），心室率28-40次/min，不穩(wěn)定，癥狀重，常有暈厥，如不及時(shí)處理可發(fā)生猝死。房顫伴III°AVB：無(wú)P波，可見(jiàn)不規(guī)則心房激動(dòng)的纖維隆顫動(dòng)波，與房顫伴正常房室傳導(dǎo)截然不同，室性逸搏心律規(guī)則、緩慢，依賴逸搏點(diǎn)的位置，表現(xiàn)為窄或?qū)扱RS波形。治療：病因治療；抗緩慢性心律失常藥物（一度及二度I型通常無(wú)需應(yīng)用，二度II型以上應(yīng)酌情選用ß-受體興奮劑、M受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促