宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)剔除子宮壁間肌瘤臨床療效對比分析.pdf

1、子宮肌瘤是最常見的女性生殖器官良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成，常見于30歲-50歲的女性。可引起月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量增多、陰道流液、壓迫癥狀如尿頻、尿急、大便改變等，甚至變性腹痛、不孕等癥狀，但有部分患者無明顯臨床癥狀。近年來，隨著陰道超聲、宮腔鏡檢查技術(shù)的發(fā)展及使用的推廣，子宮肌瘤的檢出率呈逐年增長的趨勢，其發(fā)病的廣泛性及其危害嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康及生活質(zhì)量。
　　臨床工作中，經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)是協(xié)助診斷子宮肌瘤的重要手

2、段，該病變的聲像圖可表現(xiàn)為局部減弱的團(tuán)塊回聲，周邊有假包膜，瘤周有較豐富環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，并呈分支狀進(jìn)入瘤體內(nèi)部，瘤體內(nèi)血流信號較子宮肌壁豐富。子宮肌瘤作為一種實(shí)性腫瘤，手術(shù)在治療中起著重要的作用。手術(shù)能夠剔除子宮肌瘤或切除子宮，從而快速地緩解由子宮肌瘤引起的臨床癥狀，是治療子宮肌瘤的主要選擇。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、普及，經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)宮腔鏡的手術(shù)，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療。到底治療子宮肌瘤時應(yīng)當(dāng)選擇何種

3、手術(shù)方式，在治愈疾病的前提下，能最大限度地保護(hù)器官的功能，減少對人體的損傷，從而體現(xiàn)微創(chuàng)的理念，值得再議。
　　宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)(transcervicalresectionofmyoma，TCRM)，創(chuàng)傷小，子宮沒有切口，無需縫合，恢復(fù)快，極大地減少了日后因行子宮肌瘤手術(shù)而剖宮產(chǎn)的機(jī)率，術(shù)后恢復(fù)時間短，手術(shù)的預(yù)后可以和傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相媲美等優(yōu)勢。由于其經(jīng)宮腔操作，只適用于子宮粘膜下肌瘤及子宮肌壁間肌瘤。
　　腹腔鏡下

4、子宮肌瘤剔除術(shù)（Laparoscopicmyomectomy，LM）具有出血少、創(chuàng)傷小、住院時間短、能保留腹壁的完整性、胃腸功能恢復(fù)快、對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)點(diǎn)。由于其經(jīng)腹腔操縱，只適用于子宮漿膜下肌瘤及子宮肌壁間肌瘤。
　　可見，對于微創(chuàng)子宮肌瘤剔除手術(shù)，因手術(shù)方式經(jīng)由通路的不同，目前臨床上對于子宮漿膜下肌瘤多采用腹腔鏡手術(shù)，粘膜下肌瘤多采用宮腔鏡手術(shù)。但對于子宮肌壁間肌瘤腔鏡剔除手術(shù)手術(shù)方式的選擇目前并無定論。本研究通過回顧性

5、對比分析子宮壁間肌瘤患者宮腔鏡與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)學(xué)特點(diǎn)、術(shù)后子宮肌層愈合情況及妊娠結(jié)局，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，為臨床治療提供參考。
　　目的
　　本研究通過回顧性對比分析子宮壁間肌瘤患者宮腔鏡與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)學(xué)特點(diǎn)、術(shù)后子宮肌層愈合情況及妊娠結(jié)局，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，為臨床治療提供參考。
　　材料與方法
　　1研究對象
　　回顧性分析鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2007年1月1日-201

6、1年12月31日行TCRM或LM患者的臨床資料及隨訪情況，入選者年齡介于20歲到35歲，肌瘤大小介于30mm-60mm，肌瘤數(shù)目≤3個，經(jīng)三維彩超證實(shí)為子宮壁間肌瘤，且肌瘤為2010年FIGO子宮肌瘤新分型2-5型，入選者未合并其他盆腔病變，有生育要求，并除外其它導(dǎo)致不孕的因素。2010年FIGO出臺子宮肌瘤新分型，按照子宮肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系，將子宮肌瘤進(jìn)一步分為0-8型，粘膜下肌瘤、非粘膜下肌瘤、混合瘤。通常以0～8個數(shù)字表示。粘膜

7、下肌瘤:(0):有蒂的粘膜下肌瘤、(1):內(nèi)凸＞50％的粘膜下肌瘤、(2):內(nèi)凸≤50％的粘膜下肌瘤，非粘膜下肌瘤:(3):表面覆蓋子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤、(4):完全性肌壁間肌瘤、(5):外凸≤50％的漿膜下肌瘤、(6):外凸＞50％的漿膜下肌瘤、(7):有蒂的漿膜下肌瘤、(8):其他（特殊類型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤，寄生瘤），混合瘤（同時累及子宮內(nèi)膜和漿膜層的子宮肌瘤）:用兩個以連字符-連接起來的數(shù)字來表示，通常第一數(shù)字表示肌瘤與子

8、宮內(nèi)膜的關(guān)系，后一個數(shù)字表示肌瘤與漿膜的關(guān)系。例如:2-5:肌瘤內(nèi)凸向?qū)m腔外凸向漿膜但均不超過50％。本研究共納入628例患者，分為宮腔鏡組236例，腹腔鏡組392例，宮腔鏡組及腹腔鏡組患者年齡分別為（30.86±3.56）、（32.25±3.78）、歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔鏡組與腹腔鏡組剔除肌瘤數(shù)目分別為（1.72±0.36）、（1.3±0.83）個，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔鏡組與腹腔鏡組剔除最大肌瘤直

9、徑分別為（38.69±11.30）、（43.75±13.39）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。宮腔鏡組有效隨訪患者為181例，腹腔鏡組為336例。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、圍手術(shù)期血紅蛋白減低程度、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后月經(jīng)改善、術(shù)后復(fù)發(fā)、肌層愈合情況及妊娠結(jié)局。
　　2統(tǒng)計學(xué)方法
　　應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，必要時采用中位數(shù)、四分位間距表示。非正態(tài)分布

10、數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果
　　1圍手術(shù)期指標(biāo)
　　宮腔鏡組與腹腔鏡組的平均手術(shù)時間分別為（43.26±21.79）(10-125)、（87.29±25.09）(40-150)min、平均術(shù)中出血量分別為(12.03±9.39)(10-40)、（86.94±165.68）(10-800)ml，圍手術(shù)期血紅蛋白減低程度分別為（4.69±4.33）(-1-15)、（15.62±10

11、.10）(-3-50)g/L，分別比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。宮腔鏡組和腹腔鏡組的術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率分別為0％(0/234)、0.51％(2/392)，術(shù)中輸血率分別為0％(0/236)、3.82％(15/392)，術(shù)后發(fā)熱率分別為3.12％(8/236)、5.88％(23/392)，分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。宮腔鏡組與腹腔鏡組患者術(shù)后月經(jīng)改善率分別為96.53％(216/224)、91.14％(293/32

12、2)，兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2術(shù)后復(fù)發(fā)率
　　術(shù)后隨訪的宮腔鏡組患者181例，腹腔鏡組患者336例。宮腔鏡組患者及腹腔鏡組患者術(shù)后隨訪的中位時間分別為15個月（6個月-24個月）和18個月(12個月-24個月)，宮腔鏡組患者的復(fù)發(fā)率為7.84％，腹腔鏡組患者的復(fù)發(fā)率10.87％。兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.830)。術(shù)后至2013年7月1日隨訪終止，定期監(jiān)測，兩組患者的復(fù)發(fā)肌瘤大小變化不明

13、顯。
　　3術(shù)后肌層愈合情況
　　在隨訪的181例宮腔鏡組患者和336例腹腔鏡組患者中，術(shù)后1個月，肌層完全愈合率分別為66.85％、0％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后3個月，肌層完全愈合率分別為88.40％、29.17％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。術(shù)后6個月，肌層完全愈合率分別為100％、66.37％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。術(shù)后12個月，肌層完全愈合率分別為100％、95.24％，差異無

14、統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.299)。
　　4術(shù)后妊娠情況
　　本研究選取的患者均為有生育要求的育齡期婦女。隨訪的181例宮腔鏡組患者及336例腹腔鏡組患者的術(shù)后妊娠率分別為56.91％(103/181)、70.83％(238/336)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.094)。103例妊娠宮腔鏡組患者共妊娠115次，238例妊娠的腹腔鏡組患者共妊娠261次。術(shù)后首次妊娠距肌瘤剔除術(shù)的時間:宮腔鏡組患者的平均時間為（8.55±4.15）(

15、1-14)個月，腹腔鏡組患者的平均時間為(11.18±3.47)(6-18)個月。兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。所有妊娠中無子宮肌瘤破裂發(fā)生，其中宮腔鏡組患者和腹腔鏡組患者的妊娠丟失率分別為0％、14.71％。宮腔鏡組患者和腹腔鏡組患者的足月妊娠率分別為56.86％、60.47％。宮腔鏡組患者有78例因合并產(chǎn)科因素行剖宮產(chǎn)，另22例自然分娩。腹腔鏡組患者有205例因合并產(chǎn)科因素行剖宮產(chǎn)，另24例自然分娩。至2013年7月

16、1日隨訪終止，仍有3例宮腔鏡組患者及9例腹腔鏡組患者在妊娠中。對于剖宮產(chǎn)指征（巨大兒、羊水過少、臍繞頸等）行足月剖宮產(chǎn)比例，宮腔鏡組患者為77例，腹腔鏡組患者為205例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。因考慮既往肌瘤剔除術(shù)行足月剖宮產(chǎn)比例，宮腔鏡組患者為1例，腹腔鏡組患者為0例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.902)。足月妊娠剖宮產(chǎn)終止妊娠時的平均孕周，官腔鏡組患者為（39.78±0.17）周，腹腔鏡組患者為（39.54±0.13）周，