前交叉韌帶重建術后早期高強度鍛煉配合中藥熏洗的康復效果.pdf

1、前交叉韌帶位于膝關節(jié)內，是維持膝關節(jié)動態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定的重要結構，長度大約38mm，直徑約10mm，上止點位于股骨外側髁的內側面，下止點位于脛骨髁間棘前緣，其主要作用是在膝關節(jié)運動中，防止脛骨過度前移和旋轉，使人體能完成各種復雜的活動。前交叉韌帶分為前內側束和后外側束，當膝關節(jié)進行彎曲活動時前內側束呈緊繃狀態(tài)，伸膝活動時后外側束緊繃，可見前交叉韌帶在膝關節(jié)活動中起重要的穩(wěn)定作用，不幸的是，如此重要的結構發(fā)生斷裂病例非常多，2014年有200

2、000前交叉韌帶斷裂的病例，并且每年都有增加的趨勢。
　　膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂時患者自覺膝關節(jié)內有撕裂聲，隨后膝關節(jié)無力，行走不穩(wěn)，劇烈疼痛，關節(jié)腔內迅速充血、腫脹，膝關節(jié)周圍可見皮下瘀斑，Lachman試驗和前抽屜試驗陽性，膝關節(jié)磁共振平掃可基本診斷前交叉韌帶是否有損傷。前交叉韌帶斷裂的病例逐年增多，多發(fā)生在體育運動中，患者通常較年輕，對膝關節(jié)的功能要求較高，需要最大程度地恢復膝關節(jié)功能。關節(jié)鏡手術室可探查半月板的損傷并可及時處

3、理干預，手術對軟組織干預小，操作范圍主要在關節(jié)腔內，因此對血運的影響也不大，術后感染幾率低。但是關節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術后需要對膝關節(jié)進行伸直位制動以利于重建后的前交叉韌帶良好生長，以使股骨、脛骨的骨道骨性愈合，因此加大了膝關節(jié)粘連的可能性。
　　膝關節(jié)內纖維增生、粘連等原因導致膝關節(jié)活動受限，以及術后長期制動導致股四頭肌、小腿三頭肌肌力下降、本體感覺異常等術后后遺癥出現的可能性非常高，這些后遺癥可能比前交叉韌帶斷裂帶來的影響更嚴

4、重?；颊咝g后關節(jié)僵硬，生活和運動受限，勢必會影響術后的滿意度，對我國脆弱的醫(yī)患關系造成嚴重挑戰(zhàn)，一旦關節(jié)粘連，再強行行關節(jié)屈伸活動的話患者往往因為劇烈疼痛而無法忍受，只能選擇麻醉下手法松解、關節(jié)鏡松解甚至切開松解。再次返院接受手術，無疑對患者的身體、身心和經濟造成嚴重負擔，也浪費了我國本就已經嚴峻的醫(yī)療資源。因此，膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后康復顯得尤為重要。由于韌帶和膝關節(jié)活動的復雜性，以及重建的韌帶恢復過程的特殊性，到目前為止，還沒有得

5、出術后康復手段、時間和強度的標準。大量文獻報道了自己的康復經驗，各康復方案得到一定程度滿意的臨床效果，但是術后癥狀仍然存在，原因主要集中在康復的起始時間和康復強度的不確定，在這兩方面，國內外的實驗得出的結論存在很大的分歧。近些年進行了很多關于“激進”和“保守”的康復方案的對照研究。國內大多支持“保守”的康復方案，因為前交叉韌帶重建術后，韌帶相對脆弱，脛骨和股骨的骨道也未完全愈合，過早的運動可能導致韌帶松弛甚至斷裂。而國外相當多的醫(yī)生開始

6、傾向于“激進”康復方案，大大降低了膝關節(jié)粘連和下肢肌肉萎縮的可能性，但是是否對重建的韌帶有不良影響尚不得而知。而且早期高強度的鍛煉勢必引起膝關節(jié)劇烈疼痛，無論是“激進”或是“保守”康復，術后都存在并發(fā)癥。因此，膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后，開始康復鍛煉的時間、鍛煉的強度以及鍛煉過程中如何減輕患者的疼痛是目前亟需研究的課題。
　　目的:
　　本研究的目的主要包括三個方面:
　　1，膝關節(jié)前交叉韌帶關節(jié)鏡下重建術后更早的進行鍛

7、煉，促進患者膝關節(jié)早期康復，防止術后膝關節(jié)粘連以及下肢肌肉萎縮，更早的進行日常生活以及體育鍛煉;
　　2，術后更早、更高強度的鍛煉，并嚴格監(jiān)督膝關節(jié)是否因激進康復而導致不良事件，如“雨刷效應”和“蹦極效應”，重建韌帶是否有松弛、移位，以及股骨和脛骨骨道是否良好愈合;
　　3，術后更早和更高強度的膝關節(jié)鍛煉，勢必引起關節(jié)疼痛，采用中藥熏洗，減輕患者斷裂過程中的疼痛，使激進康復能夠有效進行，提高患者滿意度。
　　方法:

8、r>　　1、病例的選擇以及病例分組
　　納入廣州市正骨醫(yī)院2014年至2015年間60例膝關節(jié)前交叉韌帶損傷的患者，經膝關節(jié)磁共振平掃后診斷為前交叉韌帶完全斷裂，排除有膝關節(jié)骨折，符合關節(jié)鏡重建韌帶的手術指征。其中男39例，女21例。年齡17-34歲，兩組年齡無統(tǒng)計學差異。均為非接觸性損傷，因打籃球致傷31例，羽毛球19例，足球2例，網球3例，跳高4例，因公交車急剎車扭傷1例。所有患者由同一科室醫(yī)生采用相同手術方案完成手術，采用自

9、體同側半腱肌和股薄肌重建前交叉韌帶，重建韌帶2.8cm，股骨端用Endo-bunon固定，脛骨端用可吸收擠壓螺釘加門形釘固定。術后樣本按康復方案的不同隨機分為兩組，“激進”康復組和保守康復組各30例。
　　術后所有患者用棉花腿加壓包扎并伸直位固定，予抬高患肢、膝關節(jié)局部冷敷、止痛、抗炎等處理。術后第一天即鼓勵患者伸直位主動抬高患肢以及股四頭肌等長收縮等鍛煉?！凹みM”康復組術后第二天去除棉花腿，改用膝關節(jié)外固定支具固定，調整外固定支

10、具活動范圍為0°-90°（0°位完全伸直位），鼓勵患者在外固定支具設定范圍內非負重主動屈伸膝關節(jié)，并配合持續(xù)被動活動機活動，術后1周允許部分負重做下蹲鍛煉，術后2周去除外固定支具，拆線，允許拄拐部分負重行走，囑加強膝關節(jié)主動屈伸鍛煉。并每天用中藥顆粒熏洗膝關節(jié)。保守康復組術后第二天去除棉花腿，用膝關節(jié)外固定支具伸直位固定，第二周外固定支具設定為0°-90°，第四周外固定支具設定為0-120°，允許拄拐部分負重行走，至第六周去除支具。

11、r>　　2、實驗數據收集
　　樣本均獲得隨訪觀察，術后第7-10天出院，傷口無感染，I型甲級愈合。出院后遵醫(yī)囑鍛煉，術后第2、4、8周返院復查，收集實驗所需數據，包括術后2、4、8周的膝關節(jié)最大屈曲度、大腿和小腿周徑、Lsholm Score、IKDC評分以及VAS評分。行相關體格檢查如前、Lachman試驗排除韌帶松弛和斷裂，影像學檢查排除“雨刷”和“蹦極”效應導致的骨道擴大或不愈合，確認內固定物穩(wěn)定未發(fā)生移位。所有患者膝關節(jié)未

12、發(fā)現韌帶松弛、骨道擴大及內固定物移位等不良事件。
　　患者主動屈曲膝關節(jié)至最大角度為膝關節(jié)最大屈曲度（完全伸直位為0°）。大腿周徑差的計算方法為患側髕骨上極10cm大腿周徑，減去健側髕骨上極10cm周徑;小腿周徑差為患側髕骨下極10cm小腿周徑，減去健側髕骨下極10cm小腿周徑，大、小腿周徑數據均測量三次，取平均數。以問卷的形式獲取Lysholm評分和IKDC評分，Lysholm評分為Lysholm在1982年發(fā)表的Lysholm

13、膝關節(jié)功能評分表，IKDC為2001年的國際膝關節(jié)文獻委員會(IKDC)膝關節(jié)評分系統(tǒng)。疼痛評分采用VAS視覺模擬評分法.
　　3、統(tǒng)計學方法
　　以上所有數據均在術后第2、4、8周收集。運用SPSS21.00軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料采用兩樣本獨立t檢驗進行顯著性分析，比較術后第2、4、8周兩組膝關節(jié)最大屈曲度、大腿和小腿周徑、Lysholm評分、IKDC評分和VAS評分，計量結果以均數±標準差表示，P＜0.01為有統(tǒng)

14、計學意義，檢驗標準α=0.05。
　　結果:
　　兩組在年齡、性別方面無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，隨訪過程中嚴格觀察，未發(fā)現不良事件。
　　膝關節(jié)最大屈曲度:所有患者均能完全伸直膝關節(jié)，未見屈曲攣縮與伸膝遲滯。術后2周兩組膝關節(jié)最大屈曲度無差異，術后第4周、8周“激進”康復組較保守康復組膝關節(jié)最大屈曲度分別改善8.97°和11.17°，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　大腿周徑:考慮術前膝關節(jié)周圍存在腫脹，所

15、以術前大腿周徑未測量，默認為Ocm。術后第2周兩組大腿周徑無統(tǒng)計學意義，術后第4周和第8周，“激進”康復組較保守康復組分別改善1.49cm和0.73cm，數據有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　小腿周徑:術前小腿周徑未測量，默認為Ocm。術后第2周兩組小腿周徑無統(tǒng)計學意義，術后第4周和第8周，“激進”康復組較保守康復組分別改善0.41cm和0.37cm，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　膝關節(jié)Lysholm評分:術前和術后

16、2周兩組Lysholm評分無統(tǒng)計學意義，術后第4周和第8周“激進”康復組Lysholm評分分別較保守康復康復組高6.13和7.27，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療前后根據膝關節(jié)Lysholm評分標準評分，改善率％=（治療后評分-治療前評分）/（100-治療前評分）×100％，改善率超過65％為顯著有效，改善率為30％-65％為有效，改善率低于30％為無效，術后8周“激進”組總有效率86.4％，保守組為63.7％，計數資料采用X2檢驗

17、進行顯著性分析，計算結果有統(tǒng)計學意義(X2=7.982，P＜0.01)。
　　膝關節(jié)IKDC評分:術前和術后2周兩組IKDC評分無統(tǒng)計學意義，術后第4周和第8周“激進”康復組IKDC評分分別較保守康復康復組高4.73和8.20，數據有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　主觀滿意度:患者術后第8周滿意度等級分為:很差、差、一般、好、很好。進行Mann-Whitner U檢驗，激進康復組主觀滿意度高于保守康復組，有統(tǒng)計學意義(P＜

18、0.01)。
　　VAS評分:從術后第四周開始，至術后第八周，激進康復組的VAS疼痛評分優(yōu)于保守康復組。
　　結論:
　　1、膝關節(jié)前交叉韌帶關節(jié)鏡下重建術后，早期拆除外固定支具行屈伸鍛煉未發(fā)現韌帶移位、斷裂、骨道愈合不佳等不良事件。
　　2、術后早期高強度鍛煉有效促進患者膝關節(jié)康復，預防膝關節(jié)粘連，防止下肢萎縮，提高患者滿意度，降低二次松解手術的概率。
　　3、術后“激進”康復鍛煉過程中配合中藥熏洗，有助