前交叉韌帶解剖損傷機(jī)制及損傷術(shù)后康復(fù)方案

1、© 2006 name of company. All rights reserved.,ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)，斜向后上止于股骨外髁髁間側(cè)面后部。脛骨端附著部較粗大，呈卵圓形。面積約3cm²，股骨附著部相對細(xì)小，呈扇形，面積約2cm²。ACL分為前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束，前內(nèi)側(cè)束屈膝時緊張，后外側(cè)束伸膝時緊張。正常ACL與脛骨平臺保持一定的角度，屈膝90°時其角度約30°，伸直時為

2、40°～45°。,ACL解剖,ACL解剖,ACL解剖,前、后交叉韌帶交叉關(guān)系的簡單記憶法,人正立位向前時，前后交叉韌帶關(guān)系有如同側(cè)手中指疊于示指上的姿勢，中指代表前交叉韌帶，示指代表后交叉韌帶。,ACL功能,限制脛骨過度前移限制膝關(guān)節(jié)過伸限制脛骨的旋轉(zhuǎn)限制伸膝位的側(cè)向活動,ACL損傷后檢查,體格檢查，也稱之為查體。一般有三個手法：⑴屈膝90°前抽屜試驗(yàn)（anterior drawer test,

3、ADT）?；颊咂教桑?0°，雙足底平放于床面，檢查者坐在患者足面，向前拉脛骨，如有移位則提示ACL損傷。需要注意的是，查體前應(yīng)該先觀察脛骨結(jié)節(jié)是否塌陷，先查后抽屜試驗(yàn)以防漏診后交叉韌帶損傷。,,ACL損傷后檢查,⑵Lachman試驗(yàn)：患者平躺，屈膝20°-30°，檢查者以左手握住右膝大腿遠(yuǎn)端，右手握住右膝小腿近端，將小腿向前平拉，如有松弛則提示ACL損傷。此試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)抵抗感（endpoint），即向前提拉

4、小腿近端時，正常的ACL會阻止脛骨過度前移，此時右手會感覺小腿突然被拽住。ACL完全斷裂患者自然沒有抵抗感，部分?jǐn)嗔鸦颊呋蛘唔g帶斷端有粘連時可能會感覺到抵抗，但弱，與正常抵抗感不同。,,ACL損傷后檢查,⑶軸移試驗(yàn)（pivot shift test，PST）。檢查者使小腿內(nèi)旋外翻，附加軸向應(yīng)力，將膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。ACL斷裂的患者在膝關(guān)節(jié)伸直時脛骨相對于股骨在正常位置；輕度屈曲時，脛骨向前半脫位（此時不易察覺）；繼續(xù)屈曲至30&#

5、176;左右，脛骨復(fù)位，貌似股骨“向前半脫位”（此時易觀察）。,,ACL損傷后檢查,一般認(rèn)為，ACL損傷最有效的查體是Lachman試驗(yàn)，對于不典型的患者，可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查，體會抵抗感和松弛程度。部分患者可出現(xiàn)ADT假陰性。至于PST，一方面陰性率較高（患者稍有緊張即不便檢查）；另一方面是小負(fù)荷模擬損傷動作，部分患者會有不適，一般為術(shù)后評價效果的檢測手段。,ACL損傷后檢查,影像學(xué)檢查

6、 （1）X片檢查。對于膝關(guān)節(jié)扭傷合并腫脹或不適的患者，臨床醫(yī)生一般會建議做X線檢查。當(dāng)然，絕大部分ACL損傷的患者的膝關(guān)節(jié)X片會表現(xiàn)為正常。部分合并有外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折（圖8），此骨折是ACL損傷的特有征象。,ACL損傷后檢查,（2）核磁共振成像（magnetic resonance image, MRI）。ACL斷裂的診斷不難，有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動創(chuàng)傷專科醫(yī)生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫(yī)生考慮

7、ACL斷裂，一般會建議患者行MRI檢查。ACL損傷的MRI征象有兩種： ⑴直接征象。MRI片上可以見到ACL實(shí)質(zhì)部或者近上止點(diǎn)處撕裂（圖9）。 ⑵間接征象。股骨外髁及外側(cè)脛骨平臺后緣骨挫傷（請見“非接觸 性ACL損傷機(jī)制”，圖10）。 MRI檢查的目的在于：1.確診ACL損傷，為手術(shù)治療提供診斷證據(jù)。部分陳舊ACL損傷，因其上止點(diǎn)粘連于髁間窩側(cè)壁等部位，有時會給醫(yī)生查

8、體造成假象，容易誤診為未斷或部分?jǐn)嗔?，MRI檢查有助于明確這種情況。2.明確有無關(guān)節(jié)軟骨、半月板等其它膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，在手術(shù)之前做好充分準(zhǔn)備。必須說明的是，不同級別的MRI的成像效果不同，不同拍攝者的成像水平有差異，不同水平的放射科醫(yī)生閱片結(jié)果不一，所以建議患者到門診就診或者在網(wǎng)上咨詢時直接提供MRI而不是報告。,ACL損傷后檢查,,ACL損傷后治療方式,ACL損傷的主要治療方法 1.ACL斷裂一般需要手術(shù)治療，即關(guān)節(jié)鏡下ACL

9、重建術(shù)。（髕韌帶、腘繩肌肌腱） 目前的主流技術(shù)仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關(guān)節(jié)鏡下單束ACL重建，技術(shù)成熟，臨床效果可靠，一些運(yùn)動員接受了這種技術(shù)治療后不僅可重返賽場而且重新取得了奧運(yùn)冠軍。重建手術(shù)所用自體腘繩肌腱是大腿內(nèi)側(cè)的兩根肌腱：半腱肌腱和股薄肌腱（圖11，肌腱取全長、全段），手術(shù)醫(yī)生用一個長約3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在脛骨和股骨上鉆制骨道，然后將肌腱移植入關(guān)節(jié)腔及兩端的骨道以代替ACL，肌

10、腱在骨道的兩端用內(nèi)固定裝置固定（圖12）。這種固定裝置根據(jù)手術(shù)的需要采用，一般為可吸收釘和金屬釘聯(lián)合固定。內(nèi)固定是否要取出主要取決于內(nèi)固定的部位有無異物反應(yīng)，術(shù)后內(nèi)固定部位沒有疼痛等可不必再次手術(shù)取出。,ACL損傷后治療方式,,,,骨——髕腱——骨,ACL損傷后治療方式,腘繩肌肌腱,ACL損傷后功能康復(fù),2.保守治療：非手術(shù)治療僅限于那些大腿肌肉力量非常好，ACL斷裂后沒有任何膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺的極少數(shù)患者。,ACL損傷后功能康復(fù),概述

11、 ACL重建術(shù)后應(yīng)立即開始康復(fù)治療計(jì)劃?？祻?fù)醫(yī)師必須小心保護(hù)ACL重建物并要考慮到術(shù)后康復(fù)過程ACL生理變化。據(jù)Noyes等報道髕腱中1/3的強(qiáng)度時正常的186％。重建時移植物強(qiáng)度較大，然后經(jīng)歷壞死、再血管化和塑性重建、壞死期的重建物強(qiáng)度下降，在血管化和塑性重建期的重建物強(qiáng)度逐漸增加。應(yīng)重視移植物的固定方法及其生物學(xué)固定、一般而言，力學(xué)止點(diǎn)重建約需3-6周、患者逐漸恢復(fù)功能，術(shù)后4-6個月完成康復(fù)。,ACL損傷后功能康復(fù)

12、,術(shù)前康復(fù) 第一階段（0-2周 第二階段（2-6周）術(shù)后康復(fù)：第三階段（6-14周） 第四階段（14-22周） 第五階段（-22周以后）,ACL損傷后功能康復(fù),術(shù)前康復(fù) 重建手術(shù)應(yīng)該在炎癥消退

13、、關(guān)節(jié)活動度(ROM）正常以及肌肉功能和步態(tài)恢復(fù)后才進(jìn)行。術(shù)前恢復(fù)ROM可以減少術(shù)后關(guān)節(jié)纖維粘連的肯能性。當(dāng)重建手術(shù)在上后3周以后進(jìn)行時股四頭肌記錄恢復(fù)更快、患者可能需要幾周的治療才能實(shí)現(xiàn)術(shù)前目標(biāo)。 術(shù)前的一項(xiàng)重要內(nèi)容是康復(fù)教育。術(shù)前康復(fù)計(jì)劃可以使患者或運(yùn)動員為術(shù)后練習(xí)做好思想準(zhǔn)備。教育和由此產(chǎn)生的術(shù)后康復(fù)練習(xí)中的獨(dú)立性可以加速康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥、術(shù)前康復(fù)計(jì)劃包括足跟后墊毛巾卷被動過伸、股四頭肌收縮練習(xí)、直腿抬高（SLR）練

14、習(xí)（術(shù)后支具固定在0°）以及主動屈曲練習(xí)或用對側(cè)健肢幫助患肢進(jìn)行主動伸膝練習(xí)（ROM為90°—0°）（圖35-3 A~D）。,ACL損傷后功能康復(fù),術(shù)前康復(fù) （接上頁）ACL損傷后和髕股關(guān)系病變術(shù)后早期應(yīng)避免伸膝最后階段的開鏈練習(xí)（OKC)。教會患肢自主松動髕骨以改善正常的髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)。 為患者定做術(shù)后支具，并教其如何穿卸、鼓勵患者在睡眠、行走和仰臥位SLR練習(xí)時帶上支具，直到術(shù)者或理療師

15、允許其不帶、教會患肢在術(shù)后采取冷療來控制術(shù)后疼痛和滲出、為患者定做拐杖，并教會其50％部分負(fù)重。用KT1000膝韌帶測量儀）記錄術(shù)前松弛度（圖35-5）、如果合適的話，進(jìn)行肌力測試（等速或功能測試）和平衡測試。術(shù)前至少應(yīng)進(jìn)行一次治療咨詢，其中描述手術(shù)治療方案、運(yùn)動療法、術(shù)后進(jìn)程、常見問題和答案。,ACL損傷后功能康復(fù),ACL損傷后功能康復(fù),ACL損傷后功能康復(fù),ACL損傷后功能康復(fù),ACL損傷后功能康復(fù),ACL損傷后功能康復(fù),ACL損傷