曹恩澤辨治慢性腎衰學術思想總結與研究.pdf

1、目的:系統(tǒng)總結國家級名老中醫(yī)曹恩澤教授辨治慢性腎臟病的臨證經(jīng)驗、辨證思路、診治規(guī)律和學術思想;并以導師根據(jù)其臨證經(jīng)驗創(chuàng)立的治療慢性腎衰基本法——“清降補益通絡法”為指導，總結研究曹恩澤教授診治慢性腎衰的辨證思想，診療方法和用藥規(guī)律;并開展“清降補益通絡法”辨治慢性腎衰竭的臨床及實驗研究，豐富慢性腎臟病的中醫(yī)藥治療學內(nèi)容。本課題通過總結和繼承名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗和學術思想并結合科學方法予以研究，達到繼承和發(fā)揚名老中醫(yī)學術精粹，促進祖國醫(yī)學發(fā)展

2、的目的。
　　方法:通過跟隨導師侍診學習，記錄導師診療各種慢性腎臟病的臨證醫(yī)案并加以整理研究、體會總結，進行慢性腎衰臨床醫(yī)案整理研究，總結曹師辨治慢性腎衰病的臨證經(jīng)驗、診治辨證思路、用藥規(guī)律和學術思想。采集導師治療慢性腎衰竭臨床病案220例次，依據(jù)導師診治辨證分型、組方用藥，結合數(shù)據(jù)挖掘技術和統(tǒng)計分析，觀察研究慢性腎衰患者初診證型分布規(guī)律、中藥使用頻次、藥—證關系和各證型用藥規(guī)律，總結出以“清降補益通絡法”為指導治療慢性腎衰的基本

3、方藥和各證型常用藥物。開展“清降補益通絡法”基本方辨治慢性腎衰竭的臨床研究，選取120例符合慢性腎衰竭診斷標準非透析患者，分為治療組60例與對照組60例。治療組服用基本方，對照組服用尿毒清顆粒治療，療程12周。觀察并記錄治療前后兩組患者血清Scr、BUN、Cys C變化以及治療前后臨床療效和中醫(yī)證候積分值變化情況。同時選取55只SD大鼠，分為正常組、模型組、基本方組與纈沙坦組，制備UUO大鼠模型，觀察各組大鼠血清Scr、BUN和腎臟病理

4、變化，并檢測UUO大鼠腎臟組織β-轉化生長因子(TGF-β)、肝細胞生長因子(HGF)、α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)和纖維連接蛋白(FN)免疫組化半定量評分情況。
　　結果:曹恩澤教授認為慢性腎衰病程冗長，病因病機繁雜，臨證之時要緊抓脾腎虧虛為本及濁毒瘀血蘊結為標的病機，尤其是濁毒彌漫三焦為其病機之關鍵，可依據(jù)三焦所屬臟腑的病理變化、臨床表現(xiàn)及傳變關系，探求其證治規(guī)律，并在臨證中創(chuàng)立了從三焦辨治慢性腎衰的證治規(guī)律。邪犯上焦分為

5、肺腎氣虛、風邪侵襲和濁毒內(nèi)蘊、上犯心肺兩型。肺腎氣虛、風邪侵襲型予玉屏風散加減以補肺益腎治療;濁毒內(nèi)蘊、上犯心肺型又當分濕濁上犯心包和濕濁化熱內(nèi)陷心包二證，濕濁上犯心包證予菖蒲郁金湯合溫脾湯加減，濕濁化熱、內(nèi)陷心包證當予牛黃承氣湯加減。邪犯中焦包括脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊型，脾腎陽虛、寒濕困阻型和脾腎虧虛、濕熱蘊結型，為大多數(shù)慢性腎衰患者病變進程之所在，臨床多見，為臨證辨治重點。脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊型以曹師自擬清補降濁方加減以健脾益腎、降濁化瘀

6、為治;脾腎陽虛，寒濕困阻型治以健脾燥濕，和胃降濁，以曹師自擬清降湯Ⅰ號加減;脾腎虧虛，濕熱蘊結型以曹師自擬清降湯Ⅱ號方清熱化濕、降濁和胃為治。邪犯下焦分為肝腎陰虛、風陽上擾和陰陽兩虛、濁毒彌漫兩型。肝腎陰虛、風陽上擾型以鎮(zhèn)肝熄風湯加減滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風;陰陽兩虛、濁毒彌漫型方用參附湯及黑錫丹加減溫陽益氣固脫為治。曹師診治慢性腎衰雖以三焦辨證為綱，分型辨治。但同時曹師強調在臨證中需注重“審證求機，知常達變，復合立法”原則，抓住慢性腎衰的基

7、本病機，創(chuàng)立“清降補益通絡法”為辨治慢性腎衰的基本法則。該法據(jù)慢性腎衰“虛、濕濁、瘀”的病機立論，予立“清降、清補結合活血通絡”法辨治，曹師自擬清降湯Ⅰ號和清降湯Ⅱ號方均是該法的應用體現(xiàn)。同時曹師認為瘀血是慢性腎病重要的病理因素，故提出“化瘀通絡”治法當貫穿慢性腎衰治療始終，又根據(jù)病之標本虛實常采用扶正祛瘀和活血祛邪兩類治法。曹師認為腎臟病雖病本在腎，但脾胃與腎密切相關，“百病皆由脾胃衰而生也”，故腎病辨治應注重培補脾胃，提出“慢性腎衰

8、可從脾辨治”觀點。曹師指出蟲類藥物多性味辛、咸，辛能散、能行，可行氣活血;“咸先入腎”，可引諸藥直通腎絡，達化瘀通絡，起護腎之功。慢性腎衰為腎病之終末期，非一藥所能建功，故臨證習以全蝎、地龍、僵蠶和蟬蛻配對使用。曹師認為慢性腎衰病機以虛為本，補法是其常用治法，但此時脾腎俱虛，已失其運化固攝之功，過補則易傷陰動血，阻滯氣機，導致腎衰加重，故需“用藥輕靈”，應以平補為宜，切忌溫補，勿使中焦壅滯。
　　應用數(shù)據(jù)挖掘技術對曹師診治慢性腎衰

9、醫(yī)案研究分析得出以“清降補益通絡”為具體治法的核心處方，核心方藥包括生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、槐米、土茯苓、地龍、生黃芪、全蝎、僵蠶和蒼術，共計10味中藥。應用該基本方辨治慢性腎衰竭結果顯示在中醫(yī)證侯和臨床療效方面，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組臨床總有效率、中醫(yī)證候總有效率分別為90％、88.33％，顯著高于對照組的75％、73.33％(P＜0.05)。兩組治療后SCr、BUN和CysC均較治療前明顯降低(P＜0.01)，GF

10、R水平顯著升高(P＜0.01)，但基本方治療組與同期對照組比較，Scr、BUN和CysC均明顯降低(P＜0.05，或P＜0.01)，GFR水平顯著升高(P＜0.01)。治療期間未出現(xiàn)藥物不良反應。為探求其作用機理，開展了“清降補益通絡法”基本方干預UUO大鼠腎間質纖維化的實驗研究。研究結果顯示該方可改善大鼠生存質量，降低UUO大鼠血BUN、Scr和腎小管間質損傷指數(shù)(P＜0.01，P＜0.05)，減輕大鼠腎臟病理損害;治療后基本方組UU

11、O大鼠腎臟組織TGF-β1、α-SMA和FN著色半定量評分較模型組和纈沙坦組降低，而HGF評分較模型組和纈沙坦組降升高，差異有顯著性(P＜0.01，P＜0.05)。說明清降補益通絡基本方可以通過降低腎臟組織FN水平，下調α-SMA表達;同時抑制強效致纖維化因子TGF-β1的表達，促進抗纖維化因子HGF的生成達到抗腎臟纖維化的效果。
　　結論:曹恩澤教授辨治慢性腎衰將中醫(yī)經(jīng)典理論與臨證經(jīng)驗有機結合，依據(jù)慢性腎衰脾腎虧虛為本，濁毒瘀血

12、蘊結彌漫三焦為標的基本病機提出了從三焦辨治慢性腎衰的證治規(guī)律，在臨證中創(chuàng)立“清降補益通絡法”為辨治慢性腎衰的基本法則。經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘研究總結出“清降補益通絡法”辨治慢性腎衰的基本方藥，通過對該基本方治療慢性腎衰竭的臨床和實驗研究，結果顯示療效均顯著，證明“清降補益通絡法”及代表方是辨治非透析階段慢性腎衰竭患者的有效治療方法。同時曹師提出“慢性腎衰可從脾辨治”，“活血化瘀通絡法當貫穿慢性腎衰治療始終”和“慢性腎衰需用藥輕靈”等辨治理論，豐富了