韓明向運(yùn)用溫法辨治慢性咳喘的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)研究.pdf

1、目的:系統(tǒng)總結(jié)國家級名老中醫(yī)韓明向教授運(yùn)用溫法辨治慢性咳喘的臨證診療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想，培養(yǎng)臨證辨治能力，融會貫通，繼承發(fā)揚(yáng)，豐富慢性咳喘的中醫(yī)藥治療學(xué)內(nèi)容，探索名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)傳承的新方法和新模式。
　　方法:通過跟師侍診學(xué)習(xí)，記錄并整理導(dǎo)師運(yùn)用溫法治療慢性咳喘的臨證醫(yī)案。通過對234例慢性咳喘患者病案整理，觀察就診患者性別、年齡分布情況、初診證型分布規(guī)律。應(yīng)用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自主研發(fā)的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)字化平臺，采集患者辨證

2、施治的相關(guān)信息，建立“韓明向名醫(yī)工作室病例采集數(shù)據(jù)庫”，規(guī)范化處理后分析各患者中藥使用頻次、各證型用藥規(guī)律，提煉核心處方。臨床研究選取60例就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科辨證屬痰濕蘊(yùn)肺證慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組30例，對照組30例。兩組均給予抗感染、解痙平喘、必要時機(jī)械通氣等基礎(chǔ)治療。對照組在基礎(chǔ)治療的同時加用沐舒坦針劑，每次30mg靜脈注射或靜滴，每日2次;治療組在基礎(chǔ)治療同時加用韓

3、明向教授經(jīng)驗(yàn)方四子溫肺湯，臨證加減。10d為1個療程。觀察患者治療前后咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀總積分的變化，肺功能的變化，血中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)、表皮生長因子受體(EGFR)、白介素-17A(IL-17A)、缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)水平的變化，進(jìn)行療效比較。
　　結(jié)果:韓明向教授認(rèn)為慢性咳喘多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性氣道炎癥性疾病，多病程較長，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。痰飲是其形成的病理因素，總

4、屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)之候。肺系咳喘疾病多在冬春寒冷季節(jié)感寒易發(fā)，是由于肺為嬌臟，喜溫而惡寒，形寒飲冷多傷肺，且肺開竅于鼻，外合皮毛，外邪常先犯肺。素體陽虛復(fù)感外邪，痰飲阻于氣道，肺氣不降而見咳喘諸癥。然飲為陰邪，得溫則行，遇寒則凝。韓明向教授尊古而不泥古，在咳喘病治療時，不僅應(yīng)用溫陽化飲，且根據(jù)病證，或以辛溫散寒宣肺，或以溫陽祛瘀，或以甘溫補(bǔ)肺健脾益腎。且韓教授認(rèn)為支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性氣道炎癥性疾病急性發(fā)作并非全因感染，與

5、過敏變態(tài)反應(yīng)，寒冷刺激等因素密切相關(guān)，臨證辨證運(yùn)用溫法療效尤佳。采用溫法辨治慢性咳喘，陽氣充足則推動溫煦作用復(fù)常，痰飲可除，喘咳自平。韓教授指出慢性咳喘患者臨證辨治要緊扣寒熱、虛實(shí)，結(jié)合病位，注意咳喘兼癥。鑒于痰飲與慢性咳喘發(fā)病密切相關(guān)，根據(jù)其病理特點(diǎn)，疾病發(fā)展的不同階段，肺脾腎病位的演變，基于肺喜溫而惡寒的理論，宗病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，提出以溫辨治四法:一為溫肺散寒，解表蠲飲。慢性咳喘易反復(fù)發(fā)作，常因外感誘發(fā)，尤以感寒居多，外寒每易引

6、動內(nèi)飲而見咳喘發(fā)作。治療上既要辛溫外散風(fēng)寒，又要溫陽內(nèi)蠲痰飲。韓教授臨證喜用射干麻黃湯、小青龍湯等古方。二為溫脾益氣，培土生金?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，痰飲總屬陽虛陰盛，重在溫化，且脾為濕土，賴陽氣以健運(yùn);慢性咳喘臨證治療不能單純從肺論治，須兼顧溫脾益氣，從而培土生金，以杜生痰之源，常選黃芪建中湯、二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、六君子湯加減。三為溫腎化飲，納氣平喘。腎陽虧虛是導(dǎo)致慢性咳喘的主要病因之一。肺為水之上源，主通調(diào)水道，然“腎者主

7、水，受五臟六腑之精而藏之”，久病窮必及腎，肺失宣降，通調(diào)失職，必及于腎，氣化關(guān)門失司，水泛為腫為喘為悸，咳逆倚息不得平臥。治療上著重溫腎化飲，納氣平喘。臨證韓教授喜用金匱腎氣丸、真武湯、補(bǔ)肺湯化裁。四為溫陽行瘀，化痰逐飲。肺朝百脈而主治節(jié)，治理調(diào)節(jié)心血運(yùn)行，現(xiàn)肺虛，“心主營運(yùn)”過勞，心氣、心陽衰憊，無力推動血脈，則血行瘀滯。初病多痰，久病必瘀，痰瘀俱為陰邪，可進(jìn)一步損傷氣陽。氣陽虛弱，痰瘀易生，痰瘀既生，更傷陽氣，血得寒則凝，得溫則行，

8、氣陽虛弱，不能溫煦血脈，血運(yùn)不利，則瘀血內(nèi)阻，血瘀水停則咳喘難平。治療上喜用溫陽行瘀，化痰逐飲之法治療，多用陽和湯、桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯等化裁。韓教授認(rèn)為慢性咳喘病位雖涉及五臟，但主要病位在肺。肺主宣發(fā)肅降，主氣司呼吸，若肺的升降功能失常，肺氣上逆則見咳喘諸癥，故臨證根據(jù)肺的生理功能結(jié)合病機(jī)特點(diǎn)，提出慢性咳喘的治肺七法:宣肺、肅肺、溫肺、清肺、潤肺、斂肺、補(bǔ)肺。韓教授提出臨證治療慢性咳喘，從溫辨治，要緊扣寒證“冷、淡、清、稀、青、

9、白”的證候特點(diǎn)，綜合應(yīng)用溫宣、溫散、溫補(bǔ)、溫化之法。
　　采集234例（男性98例，女性136例）慢性咳喘患者數(shù)據(jù)經(jīng)規(guī)范化處理，其中0-40歲，77例，占總?cè)藬?shù)32.46％;41-60，74例，占總?cè)藬?shù)32.13％;61-75，70例，占總?cè)藬?shù)29.51％;75歲以上，13例，占總?cè)藬?shù)5.9％。就診的慢性咳喘患者中風(fēng)寒襲肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、肺腎兩虛證三種證候所占人數(shù)居前三位，風(fēng)寒襲肺證占27％，痰濕蘊(yùn)肺證占25％，肺腎兩虛證占21％

10、，核心處方為射干、麻黃、杏仁、紫菀、冬花、陳皮、前胡、白前、茯苓、百部、五味子。中藥使用頻次排名前十分別為:陳皮192、茯苓189、紫菀174、冬花172、杏仁151、甘草144、百部142、麻黃132、五味子129、黃芪119。藥物配對頻數(shù)分布前十位分別為:陳皮，茯苓，相關(guān)系數(shù)23.60828;冬花，杏仁，相關(guān)系數(shù)20.36355;紫菀，杏仁，相關(guān)系數(shù)19.369;紫菀，百部，相關(guān)系數(shù)18.24397;杏仁，麻黃，相關(guān)系數(shù)17.920

11、94;冬花，麻黃，相關(guān)系數(shù)16.94005;冬花，百部，相關(guān)系數(shù)16.80149;紫菀，麻黃，相關(guān)系數(shù)16.69092;五味子，射干，相關(guān)系數(shù)15.4311;白前，百部，相關(guān)系數(shù)15.4311。治療總以溫肺化痰，降氣平喘為要。
　　臨床研究觀察四子溫肺湯加減治療痰濕蘊(yùn)肺證慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組總有效率為76.67％，而治療組總有效率為93.33％，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組證候積分治療前癥狀無差

12、異(P＞0.05)，兩組治療后癥狀較治療前明顯改善(P＜0.01)。治療組咳嗽、咯痰、喘息較對照組無差異(P＞0.05)，但納呆、脘腹脹滿、氣短、口中粘膩好轉(zhuǎn)(P＜0.05，P＜0.01)。肺功能治療前后兩組均無差異（P＞0.05）。治療組和對照組治療后血NE、EGFR、IL-17A、HIF-1α的水平均有下降，其中IL-17A、HIF-1α水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論:韓明向教授基于肺喜溫而惡寒的