姚樹錦補臟通腑學術思想總結及扶正固腎解毒法治療慢性腎衰臨床研究.pdf

1、研究目的:本研究通過探索姚樹錦教授（以下簡稱老師）“補臟通腑”學術思想淵源，挖掘、整理、闡釋“補臟通腑”學術觀點，梳理、提煉老師辨證規(guī)律，用藥特點?？偨Y老師扶正固腎解毒法治療慢性腎功能衰竭臨床經驗，通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)進行分析，總結用藥規(guī)律，并對扶正固腎解毒法治療慢性腎衰進行臨床療效觀察。
　　研究方法:
　　理論學習及經驗總結方面:
　　1.研讀經典及文獻:研讀經典，追根溯源，探求老師學術思想淵源。認真整理、學習老師

2、著作、發(fā)表的學術論文、講義、手稿及同門師長的經驗總結相關文章，梳理、匯總老師學術思想脈絡，與老師反復交流、溝通，力求完整準確總結老師學術思想和臨證經驗。
　　2.跟師學習:抓住各種學習機會，如門診、查房、病案討論、小講課、學術研討會、學術思想專題學習班，反復揣摩總結老師診治經驗，提出學習工作中的問題，探討學術觀點。隨時記錄跟師筆記，認真總結典型病案，總結老師學術思想、辨證論治思路及用藥規(guī)律。
　　專病經驗總結方面:通過對慢性

3、腎衰診治過程的跟蹤，醫(yī)案整理、療效觀察、用藥分析，與老師進行討論，總結老師扶正固腎解毒法治療慢性腎衰辨證論治規(guī)律?；谥嗅t(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，對老師治療慢性腎衰的醫(yī)案進行統(tǒng)計挖掘，總結老師治療慢性腎衰用藥規(guī)律。
　　臨床研究方面:采用前瞻性、隨機對照的方法，將76例患者分為扶正固腎湯合益氣活血解毒散治療組和尿毒清對照組，以治療3月為一療程，治療開始前及治療1、2、3月后，進行癥狀積分統(tǒng)計、血紅蛋白、血尿素、血肌酐、腎小球濾過率、血清

4、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇檢查，治療組與對照組進行對比。
　　研究結果:
　　理論及經驗總結方面:
　　1.理論淵源:老師“補臟通腑”學術思想源于經典古籍、前賢經驗、家學積淀、個人臨床經驗總結創(chuàng)新。老師學術思想源于《黃帝內經》、《難經》，受啟發(fā)于《傷寒論》、《金匱要略》，通過《脾胃論》奠定脾胃中心觀，《儒門事親》啟迪通腑與三焦分治思維，《丹溪心法》領會通補統(tǒng)一，《類經》鞏固補法當陰陽平衡，《壽世保元》確立先后天并重思想

5、，《溫病條辨》使縱向辨證，三焦分治進一步明晰，近代醫(yī)家博采眾長、靈活多變的診治思路，使通補進一步細化，在、汲取前賢經驗，秉承家學“男子注重益氣補腎，女子注重養(yǎng)血疏肝，小兒注重消導健脾，老人注重平補陰陽”教誨，結合多年臨證實踐，不斷探索總結，最終形成“補臟通腑”學術思想。
　　2.“補臟通腑”學術思想闡釋:老師認為當從“物質基礎”不足和“功能活動”低下認識“臟病”，從“代謝障礙”來認識“腑病”?！拔镔|基礎”不足和“功能活動”低下揭示

6、了“臟虛”的本質，“代謝障礙”則是“腑實”產生的原因，從臟腑虛實，升降失調中分析疾病的發(fā)生發(fā)展過程?！拔迮K藏精氣而不瀉，六腑傳化物而不藏”，臟精固密，腑氣暢通，三焦氣機暢達，正氣旺盛，邪氣不侵，陰陽升降有序，人體健康無病，反之，百病由生。三焦為人體之大腑，五臟六腑及奇恒之腑分居其中，老師認為“一處結，處處結”，上中下三焦不通是臟腑功能異常的必然結果，有“臟虛”導致不通，也有“標實”導致不通，為達到“一處通，處處通”，必然暢通三焦，根據(jù)臟

7、腑位居三焦的不同，補臟以扶助正氣，通腑以祛除邪氣，補益心肺，宣暢上焦;健脾益氣，和胃降逆，斡旋中焦;調補肝腎，降濁疏利，清理下焦，達到“清陽歸五臟，濁陰歸六腑”療效。
　　3.“補臟通腑”的臨床實踐:老師臨證實踐中補五臟，注重正氣來復，以脾胃為中心，“執(zhí)中央，運四旁”;注重培補腎元，“固腎氣，增動力”;“補肺氣，防外患”，以未病先防或既病防變;“補氣陰，寧心神”以安定五臟六腑之大主;“疏柔肝，養(yǎng)氣血”，注重氣血和調。通六腑，重在調

8、暢三焦，通泄三焦之蘊滯，治法與方藥皆應順從臟腑宜升或宜降之性，應用中當“和陰陽，調升降”，“暢三焦，通腑氣”。補臟通腑，孰輕孰重，貴在辨證，臨證中當根據(jù)臟腑不同特點，通補結合，升清降濁。根據(jù)三焦特性，通過宣暢上焦、斡旋中焦、通降下焦，三焦分治，補臟通腑，通補結合。
　　4.“補臟通腑”的處方用藥規(guī)律:
　?、倮蠋熥⒅胤稣瘫?，扶助正氣，善用參類。擅長使用西洋參、紅參、太子參及黨參，強調用參時必須根據(jù)病情需要，選用不同的參。健

9、脾調氣，善用經驗方“芪苡四君子湯”健脾益氣，利水滲濕，“沉蘇四逆散”升清降濁，調暢氣機，“消脹理氣湯”以降促升。
　　②益氣養(yǎng)陰，以“玉屏風散”補肺氣，宣上焦，“生脈飲”補氣陰，寧心神，“升降散”宣上焦，通下焦，上下同治。
　?、圩萄a肝腎，重鎮(zhèn)固澀同施。以“固腰四味”強腰固腎、“縮尿四味”、“消白四味”益腎縮泉固精;“三膠飲”填精益髓，滋補肝腎;“降壓四味”滋腎柔肝，協(xié)同“重鎮(zhèn)四味”平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，潛陽降壓;“利尿三味”

10、通下焦，利濕濁，給邪去路，“潤導三味”養(yǎng)血益腎，潤導降濁，使?jié)岫九判埂?br>　　④驗方集錦是老師家傳及個人經驗匯總精華，臨證應用中“有是證，用是方”?！翱忍邓奈丁薄ⅰ败泩陨⒔Y五味”、“平化飲”、“化瘀三味”、“活血三味”、“鎮(zhèn)痛飲”、“四蟲飲”，廣泛應用于化痰止咳、軟堅散結消瘤、活血化瘀、搜風通絡、化瘀止痛諸法之中，用于治療咳喘、各種腫瘤、冠心病、風濕關節(jié)病等多種病癥。
　?、堇蠋熅飞┦菍覀鹘涷灥睦^承和發(fā)揚，成為老師治療疑

11、難重癥的特色方劑。如“益氣活血解毒散”治療慢性腎衰，“醒神開竅散”治療神昏竅閉之證，“通絡消瘤含化散”治食道癌，“疳積散”治療兒科郁積諸證，療效卓越。
　　專病經驗總結方面:
　　1.對慢性腎衰病因病機的認識:老師運用三焦理論辨治慢性腎衰，認為本病以肺脾腎虧虛為本，以水濕濁毒瘀血彌漫三焦為標。肺脾腎虧虛決定疾病的發(fā)生發(fā)展演變，水濕濁毒瘀血彌漫三焦是病機演變關鍵。
　　2.治療慢性腎衰經驗:分三焦論治，扶正固腎解毒治療慢

12、性腎衰。
　?、俳∑⒑臀?，斡旋中焦，氣血充足是基礎:將慢性腎衰中焦失調表現(xiàn)出的諸多癥狀，歸納為中焦證，分為脾虛濕阻和濕熱停滯二型。脾虛濕阻型，治以健脾化濕，方以扶正固腎湯、消脹理氣湯、利尿三味化裁;濕熱中阻型，治以清熱利濕，方以黃連溫膽湯、左金丸、制酸三味加減。
　?、谡{補心肺，補益肝腎，五臟協(xié)調是關鍵:上焦為心肺所主，為水氣代謝之上源，水汽代謝失常致上焦不通，補益心肺宣暢上焦以固本。上焦證分為肺氣不固和心氣不足二型。肺氣不

13、固型治當益氣固表，兼加痰濁佐以化痰利水，方以玉屏風散、咳痰四味化裁。心氣不足型當補氣養(yǎng)陰，兼有瘀血水濕，當活血利水，方以生脈飲、化瘀三味、利尿三味化裁。肝腎虧虛，既可出現(xiàn)陰虛陽亢于上，又可出現(xiàn)腎虛不固，精微外泄，下焦疏泄不利，濁毒停滯的下焦證。針對陰虛陽亢型，治以平肝潛陽，采用重鎮(zhèn)四味、降壓四味、生脈飲化裁。腎虛不固型，治以益腎固澀，益精填髓，利濕化濁。
　?、鄄〖昂笃?，宣上通下，疏暢三焦:慢性腎衰日久，濕濁久稽，彌漫三焦，升清降

14、濁失司，出現(xiàn)濁毒彌漫三焦證，是本病晚期發(fā)展的必然趨勢。治當健脾化濕，宣清導濁，活血利水，方以宣清導濁湯、活血三味、扶正固腎湯、利尿三味化裁。
　?、芊稣舛緫灤┲委熉阅I衰始終:老師認為祛除蘊滯三焦的水濕濁毒瘀血，是治療慢性腎衰的必然措施，五臟虧虛是本，水濕濁毒瘀血停滯為標，扶正解毒應貫穿治療慢性腎衰始終?！耙鏆饣钛舛旧ⅰ崩蠋熓侵委熉阅I衰經驗方，與湯劑協(xié)同使用。
　　3.慢性腎衰用藥規(guī)律研究:基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件，

15、對姚樹錦教授治療慢性腎衰的289首方劑進行“頻次統(tǒng)計”、分類計算、組方規(guī)律分析，得到老師治療慢性腎衰的方劑藥物模式頻次29種，藥物關聯(lián)規(guī)則32組，與學生總結老師用藥規(guī)律一致，充分顯示出老師用藥顯性經驗。藥物間關聯(lián)系數(shù)大于0.03的藥物組合13組，這些組合中，所用藥物大部分為精品藥材，反映出治療慢性腎衰所用精品散劑的隱性規(guī)律。藥物核心組合15組，聚類推演出新處方8首，是對老師用藥經驗的深層次挖掘，顯示老師顯性經驗的同時，挖掘出老師使用而未

16、被總結出的隱性經驗。
　　臨床研究方面:
　　1.目的:通過對老師“補臟通腑”學術思想的學習和總結，為了更好繼承老師治療慢性腎衰經驗，將老師的扶正固腎解毒法應用于臨床進行研究觀察，在實踐中進行了療效觀察，達到學以致用的目的。
　　2.方法:采用前瞻性、隨機對照的研究方法，選擇慢性腎衰功能衰竭病例76例，采用EXCEL隨機數(shù)字法，按1∶1比例，根據(jù)其就診順序，隨機分配為觀察組(n=38)和對照組(n=38)。治療組予以采

17、用老師“扶正固腎湯”合“益氣活血解毒散”治療方法，對照組予以口服“尿毒清顆?！?，觀察兩組療效。治療周期為3月，分別在治療前、治療1月、2月、3月后，記錄癥狀積分、檢測血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯，進行療效分析。
　　3.結果:
　　①兩組患者臨床療效對比:治療組34例，顯效9例(26.47％)，有效8例(23.53％)，穩(wěn)定13例(38.24％)，無效4例(11.76％)，總有效率88

18、.23％。對照組33例，顯效2例(6.06％)，有效5例(15.15％)，穩(wěn)定8例(24.24％)，無效18例(54.54％)，總有效率45.45％。兩組比較臨床療效的構成有顯著差異（秩和檢驗，P＜0.05）:兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2檢驗，P＜0.05)。
　?、趦山M治療前后中醫(yī)證候療效對比:完成實驗治療組34例，痊愈4例(11.8％)，顯效8例(23.53％)，有效19例(55.88％)，無效3例(8.82％)，總

19、有效率91.18％。完成實驗對照組33例，痊愈0例，顯效3例(9.09％)，有效16例(48.48％)，無效14例(42.42％)，總有效率57.57％。兩組比較中醫(yī)證候有顯著差異（秩和檢驗，P＜0.05）;兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2檢驗，P＜0.05)。
　?、蹆山M治療前后癥狀積分變化對比:在治療前及治療1個月時治療組和對照組患者的疲倦乏力、面浮肢腫、肢體困重、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、脘腹脹滿、

20、夜尿清長癥狀改善差異不明顯(p＞0.05)，在治療2個月后及治療3個月后治療組和對照組患者的疲倦乏力、面浮肢腫、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、夜尿清長癥狀改善差異明顯，具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。治療組治療后肢體困重、脘腹脹滿、口中粘膩、皮膚瘙癢、尿少色黃、大便不實、大便干結等癥狀積分與對照組比較無明顯差異，說明兩組組治療方案對受試者口中粘膩、皮膚瘙癢等癥狀改善差異均不明顯(p＞0.05)。說明治療組治療方案對于疲倦

21、乏力、面浮肢腫、納呆嘔惡、腰酸膝軟、畏寒肢冷、面色晦滯、腰痛、夜尿清長癥狀改善優(yōu)于對照組，兩組對于肢體困重、脘腹脹滿、口中粘膩、皮膚瘙癢、尿少色黃、大便不實、大便干結等癥狀均有改善，兩組治療差異不明顯。
　?、軆山M生化指標對比:針對血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯指標，兩組治療前比較P＞0.05;同組治療3月后，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組與對照組治療后，比較P＜0.01，治療組

22、優(yōu)于對照組。
　　4.結論:
　?、佟胺稣棠I湯”合“益氣活血解毒散”對于慢性腎衰患者的癥狀、血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、血尿酸、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯均有明顯改善，與對照組相比，有統(tǒng)計學意義，各項指標優(yōu)于對照組。
　?、诶蠋熞匀估碚摫嬷温阅I衰，運用“補臟通腑”學術思想，采用扶正固腎解毒法進行治療，具有較好的臨床實用性。
　　研究成果:
　　在師承學習3年期間，有幸得到老師悉心指導，通過研讀經