超聲引導(dǎo)PTA在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用及術(shù)后評(píng)估時(shí)機(jī)的探討.pdf

1、背景和目的:
　　隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，終末期腎臟病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國(guó)國(guó)民身體健康的主要疾病之一。血液透析是終末期腎臟病患者主要治療方式之一，充分的血液透析需要良好的血管通路做保障。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula， AVF）具有使用壽命長(zhǎng)、血流量充足、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是目前最理想的血管通路。然而隨著患者日趨老齡化和透析齡的延長(zhǎng)，內(nèi)膜增生、血栓形成、感染等原因?qū)е碌膬?nèi)瘺狹窄、閉塞，已成為血液透析失

2、敗的主要原因。傳統(tǒng)上內(nèi)瘺狹窄多采用外科開放重建術(shù)或放射介入，但其造成的的血管資源浪費(fèi)或輻射傷害等嚴(yán)重阻礙著傳統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展。近年，經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)被嘗試用于治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)對(duì)狹窄血管或閉塞性病變進(jìn)行擴(kuò)張或再通。同時(shí)，超聲技術(shù)在血管徑路上的應(yīng)用，也為血管通路的評(píng)估提供了有效的手段，不僅可以對(duì)內(nèi)瘺血管結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，而且能夠?qū)崟r(shí)多角度對(duì)

3、介入器材和血管解剖進(jìn)行顯示。超聲技術(shù)極大地提高了PTA術(shù)的可視化程度，也延長(zhǎng)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。
　　PTA術(shù)后通常即時(shí)進(jìn)行超聲檢查手術(shù)效果評(píng)估，然而由于忽略了術(shù)中損傷、球囊擴(kuò)張、局部浸潤(rùn)麻醉、血管痙攣等多種因素對(duì)內(nèi)瘺血管的干擾，此時(shí)獲取的血管數(shù)據(jù)存在一定程度的失真，進(jìn)一步可能影響我們對(duì)手術(shù)效果的判斷，導(dǎo)致臨床決策失誤，延誤補(bǔ)救時(shí)機(jī)。
　　本研究的主要目的是觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)在治療動(dòng)靜脈瘺狹窄中的應(yīng)用，探討

4、PTA術(shù)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)手術(shù)效果最佳評(píng)估時(shí)機(jī)。
　　研究對(duì)象和方法:
　　收集2016年2月~2017年3月在河南省人民醫(yī)院血液凈化中心接受超聲引導(dǎo)下PTA治療的前臂內(nèi)瘺狹窄的透析患者15例，所有病人術(shù)前超聲檢查均只有一處狹窄病灶。分別于術(shù)前、術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1天和術(shù)后3天四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)肱動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、血流量(FV)和內(nèi)瘺最窄處直徑(D)進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)直徑計(jì)算內(nèi)瘺處橫斷面積（橫斷面積=π×（內(nèi)徑/2）2）。對(duì)符合正態(tài)分布的

5、計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X?S）形式表示。符合方差齊、正態(tài)分布的多組間比較采用單因素方差分析(one way ANOVA)，兩兩比較采用LSD法。以上數(shù)據(jù)分析均采用SPSS19．0軟件包，以P<0．05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.術(shù)前共入選15例病例，其中男性9例，女性6例，平均年齡為（54.52±14.63）歲；左側(cè)前臂內(nèi)瘺狹窄9例，右側(cè)前臂內(nèi)瘺狹窄6例；糖尿病腎病3例，慢性腎炎5例，其它原因7例；透析齡7

6、-174個(gè)月；所有病例均成功行前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈端側(cè)吻合；PTA術(shù)后無(wú)殘余狹窄存在，血流量充沛，引出順暢，透析靜脈壓小于100mm Hg，透析血流速度＞200ml/min，未出現(xiàn)血管破裂，急性血栓形成等并發(fā)癥；1例患者 PTA術(shù)后出現(xiàn)局部腫脹、瘀斑形成，予以彈力綁帶輕度加壓包扎后消退。
　　2. PTA術(shù)前、術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1天、術(shù)后3天狹窄處橫斷面積分別為：（3.0±1.1） mm2、（8.2±4.0）mm2、（20.4±5.8）

7、mm2、（20.5±6.0）mm2；肱動(dòng)脈阻力指數(shù)分別為：0.57±0.07、0.64±0.07、0.51±0.06、0.50±0.06；肱動(dòng)脈血流量分別為：（409.7±102.4） ml/min、（403.9±105.9） ml/min、（626.7±132.1） ml/min、（632.9±135.9）ml/min。
　　結(jié)果顯示PTA術(shù)后1天與術(shù)前和術(shù)后即時(shí)兩時(shí)間點(diǎn)相比較三項(xiàng)參數(shù)變化較大，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8、術(shù)后1天內(nèi)瘺血管結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生急劇變化，狹窄處橫斷面積、血流量均急劇增加，阻力指數(shù)急劇降低,與術(shù)前基礎(chǔ)值相比，狹窄處橫斷面積平均增加了17.4mm2,肱動(dòng)脈血流量平均增加了216.3ml/min,肱動(dòng)脈阻力指數(shù)平均減少了0.06。術(shù)后1天與術(shù)后3天相比較兩組間參數(shù)無(wú)明顯差別，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即術(shù)后1天三項(xiàng)參數(shù)基本趨于穩(wěn)定。由此可推測(cè)，內(nèi)瘺重建術(shù)中球囊擴(kuò)張、局部浸潤(rùn)麻醉、血管痙攣等多種因素對(duì)血管急性重塑的影響，在術(shù)后一天