鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險分析與放射性腦壞死發(fā)生的劑量學(xué)研究.pdf

1、本文主要從以下幾部分進行論述：
　　第一部分、鼻咽癌腮腺區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險分析
　　目的:在鼻咽癌放療中，IMRT技術(shù)雖然降低了腮腺劑量、保護了腮腺功能，但是也會導(dǎo)致腮腺區(qū)域失敗。對有腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的患者，應(yīng)該行腮腺區(qū)域預(yù)防照射。本研究擬探討鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。
　　方法:本研究為1∶2病例對照研究，入組患者為我院2005年1月至2012年12月收治的鼻咽癌患者。20例患者發(fā)現(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，排除1例

2、N1患者。其中3例患者發(fā)生雙側(cè)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究組為22例含有腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一側(cè);從N2-3患者中隨機選擇44例無腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者，選擇腫瘤中心同側(cè)或者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯的一側(cè)作為對照組。評價不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、長徑之和(SLD)、胞膜外侵、壞死的情況。
　　結(jié)果:本研究中，初診鼻咽癌發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為1.82％。研究組與對照組相比，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)長徑之和較大(6.0 cm vs.3.6 cm，p=0.003)。

3、研究組中Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)壞死、Va/b區(qū)淋巴結(jié)受累、少發(fā)區(qū)淋巴結(jié)受累的發(fā)生率均較對照組常見(p=0.016，p=0.034，p＜0.001)。咽后淋巴結(jié)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在兩組之間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。Logistic回歸分析提示，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)SLD≥5.0cm(OR=4.11，p=0.030)和少發(fā)淋巴結(jié)區(qū)受累(OR=3.95，p=0.045)與鼻咽癌腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。
　　結(jié)論:鼻咽癌發(fā)生腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較少見。Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)長徑

4、之和(SLD)≥5.0cm和少發(fā)淋巴結(jié)區(qū)受累可能是腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高位因素。對存在腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危的患者，不再推薦應(yīng)用保護腮腺的放射治療。
　　第二部分、鼻咽癌IMRT后腮腺淋巴結(jié)復(fù)發(fā)模式及原因分析
　　目的:在鼻咽癌的放療中，保護腮腺的IMRT已經(jīng)普遍應(yīng)用，在提高腫瘤劑量的同時盡量保護了腮腺功能，但是，近年來出現(xiàn)了腮腺區(qū)淋巴結(jié)失敗的報道。因此，我們在第一部分的研究基礎(chǔ)上，進一步探討鼻咽癌IMRT后，腮腺區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的原因

5、。
　　方法:回顧我院2005年1月至2012年12月鼻咽癌IMRT患者1096例，腮腺復(fù)發(fā)13例，可分析的腮腺復(fù)發(fā)12例。以腮腺復(fù)發(fā)側(cè)為病例組，以腮腺未復(fù)發(fā)側(cè)為對照組，進行病例對照研究。分析腮腺區(qū)淋巴結(jié)失敗與腫瘤侵犯范圍、IMRT劑量分布、局部復(fù)發(fā)等因素之間的關(guān)系。
　　結(jié)果:11/12例患者的原發(fā)鼻咽癌為Ⅲ-Ⅳ期;根治性IMRT后，9/12例有局部區(qū)域殘留。腮腺復(fù)發(fā)的中位時間是16(8～43)個月。腮腺復(fù)發(fā)中，8例位于腮

6、腺淺葉、1例位于深葉，另外3例累及腮腺深、淺葉。腮腺復(fù)發(fā)見于原發(fā)腫瘤中心同側(cè)(p＜0.001)。腮腺復(fù)發(fā)側(cè)頸部穿刺/手術(shù)史較對側(cè)多見(p=0.025)。從腮腺受照情況看，復(fù)發(fā)側(cè)腮腺的平均V30、V50、V60分別為60.5％、29.8％、17.5％，無復(fù)發(fā)側(cè)腮腺受照劑量分別為58.4％、28.2％、15.2％。兩組腮腺V30平均值均高于50％，而V50、V60平均值均明顯低于95％。腮腺復(fù)發(fā)多合并同側(cè)頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)(66.7％ vs.8.

7、3％，p=0.003);并有合并同側(cè)原發(fā)灶復(fù)發(fā)(41.7％ vs.8.3％，p=0.059)的趨勢。單純?nèi)賲^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的患者，挽救性治療效果較好。
　　結(jié)論:鼻咽癌IMRT后腮腺復(fù)發(fā)率很低(1.2％)。腮腺復(fù)發(fā)可能與鼻咽癌局部晚期、治療后殘留、頸部穿刺/手術(shù)史，以及局部區(qū)域復(fù)發(fā)有關(guān)。IMRT導(dǎo)致腮腺區(qū)放療低劑量可能是腮腺復(fù)發(fā)的重要原因。
　　第三部分、鼻咽癌IMRT后放射性腦損傷發(fā)生的劑量學(xué)分析
　　目的:在三維技術(shù)

8、放療中，對腦組織劑量限制的認識仍有很多不足。本研究擬探討鼻咽癌IMRT治療引起放射性腦損傷的劑量-體積因素。
　　方法:回顧性分析2006年1月至2013年12月就診我院的鼻咽癌患者，共計1300例，發(fā)現(xiàn)放射性腦損傷患者58例。排除不符合和研究條件的10例患者。9例患者發(fā)生了雙側(cè)腦組織壞死。將含有壞死灶的一側(cè)腦組織作為研究組，共計57例;將無壞死灶的一側(cè)腦組織作為對照組，共計39例，進行病例對照研究。定義“顳葉”、“部分腦組織(P

9、B)”、“腦損傷區(qū)域”三個評價腦組織受照劑量的危及器官(OAR)。收集的劑量參數(shù)包括Dmax，D0.5cc，D1.0cc，D2.0cc，D3.0cc，D5.0cc。
　　結(jié)果:鼻咽癌IMRT后發(fā)生放射性腦損傷的潛伏期平均為33.7(95％ CI，30.0～37.5)個月。發(fā)生放射性腦損傷的潛伏期與“部分腦”受照劑量呈負相關(guān)?！帮D葉”作為OAR不足以覆蓋受到照射的腦組織?！安糠帜X組織”作為OAR，其高劑量區(qū)比“腦損傷區(qū)域”高0.7-

10、2.5Gy。PB與腦損傷區(qū)的高劑量區(qū)受照劑量密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)在0.896-0.986之間，p值均小于0.001。以“部分腦組織”作為的OAR，研究組的Dmax、D0.5cc、D1.0cc、D2.0cc、D3.0cc、和D5.0cc均明顯高于對照組，p值均小于0.001。將“部分腦組織”的劑量學(xué)參數(shù)進行ROC曲線分析，曲線下面積均大于0.85，p值均小于0.001。其中Dmax≥75Gy，D0.5cc≥71Gy，D1.0cc≥68Gy，

11、D2.0cc≥65Gy，D3.0cc≥63Gy，D5.0cc≥59Gy分別作為判斷發(fā)生放射性腦損傷的劑量-體積拐點，敏感性、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均在80％以上。
　　結(jié)論:在三維技術(shù)放療年代，小體積腦組織受到照射時，耐受劑量明顯提高。在鼻咽癌的IMRT治療中，采用“部分腦(PB)”對腦組織劑量覆蓋進行評價可能更合理。當受照劑量超過Dmax75Gy，D0.5cc71Gy，D1.0cc68Gy，D2.0cc65Gy，D3.0

12、cc63Gy，D5.0cc59Gy時，放射性腦損傷的發(fā)生風險明顯提高。
　　第四部分、放射性腦損傷的轉(zhuǎn)歸及療效分析
　　目的:放射性腦損傷是腦組織受到照射后引起的嚴重并發(fā)癥。本研究擬探討放射性腦損傷的發(fā)展過程以及影響療效的因素。
　　方法:回顧性分析2006年1月至2013年12月就診我院的1300例鼻咽癌患者，有58例患者治療后發(fā)生放射性腦損傷。排除12例沒有影像隨訪信息的患者，共有46例患者納入分析。其中，應(yīng)用神經(jīng)

13、節(jié)苷脂治療的患者20例，無神經(jīng)節(jié)苷脂治療的患者26例。收集發(fā)生放射性腦損傷以后3-24個月的MRI隨訪資料，分別記錄MR T2WI，T1WI+C的信息。參考RECIST標準對放射性腦損傷的療效進行評價。將達到完全緩解(CR)和部分緩解(PR)的患者稱為有效或緩解的患者。
　　結(jié)果:將隨訪信息分為3-6個月、10-12個月、18-24個月3個階段進行整理。在3-6個月評價時，以進展和穩(wěn)定期為主，其中好轉(zhuǎn)的患者21.9％，進展期患者占

14、43.8％;到10-12個月評價時，以好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定的患者占了絕大多數(shù)，其中好轉(zhuǎn)的患者占36.1％，進展期患者19.4％;到18-24個月評價時，好轉(zhuǎn)的患者占45.2％，進展期患者占12.9％，進一步減小。將患者分為緩解組(CR+PR)、未達緩解組，分別分析10-12個月、18-24個月時對患者緩解率有影響的因素。性別、年齡、病理分型、吸煙史、T分期、高治療強度、受照劑量等因素對兩個時間段的客觀緩解率沒有明顯影響。但是，應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療的

15、患者，客觀緩解率明顯增高。10-12個月評價時，緩解率達68.8％(p＜0.001)，18-24個月評價時緩解率達81.8％(p=0.008)。多因素分析顯示:以10-12個月、18-24個月兩個時間段MR T1WI+C影像作為評價終點，應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂均為放射性腦病緩解的有利因素(p=0.001、p=0.005)。
　　結(jié)論:鼻咽癌IMRT引起的腦損傷通常經(jīng)歷活動期和穩(wěn)定期兩個過程，很少出現(xiàn)持續(xù)進展的、致死性損傷。早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷