枕下肌群的臨床解剖學研究及其與慢性頭痛的關系.pdf

1、研究背景及目的：
　　枕下深層肌群是頭頸部最復雜的區(qū)域，在頭部的運動中起重要作用，已日益引起臨床工作者的重視。枕下深層肌群主要包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。以往研究發(fā)現，在寰枕間隙，頭后小直肌發(fā)出的肌纖維和硬膜緊密相連，這種存在于肌肉和硬脊膜之間的連接結構稱之為肌硬膜橋。在寰樞間隙，頭后大直肌、頭下斜肌和項韌帶等也發(fā)現了肌硬膜橋結構的存在。本課組在前期的研究工作中，通過解剖學觀察到，項韌帶在寰樞間隙內加入到肌硬膜

2、橋的纖維走行具有不同的形態(tài)特征，并把這部分纖維暫時命名為待命名韌帶；在寰枕關節(jié)和寰樞關節(jié)也發(fā)現了肌硬膜橋復合體的存在。枕下區(qū)這種復雜的結構主體，存在著廣泛的纖維連接來保持椎間功能的多樣性。在影像學中觀察到，人寰樞上水平在轉頭的過程中，腦脊液循環(huán)的流速及流量均發(fā)生了改變。以往的國外研究認為，頭后小直肌和肌硬膜橋的病變可能與慢性頭痛的發(fā)生發(fā)展有關，但其具體機制尚不明確。本課題組推測，枕下肌群形態(tài)的病理改變，通過肌硬膜橋纖維的收縮對周圍結構產

3、生影響，改變了枕下區(qū)局部的腦脊液循環(huán)，這種腦脊液循環(huán)的異常導致了慢性頭痛的發(fā)生。本實驗通過組織學和臨床影像學，為肌硬膜橋受力的改變提供一定的形態(tài)學基礎，探索枕下區(qū)肌肉的形態(tài)改變與慢性頭痛之間的關系；通過大鼠頭后小直肌注射肉毒毒素的行為學研究，觀察改變頭后小直肌形態(tài)是否引起慢性頭痛動物的類頭痛反應，旨在將來對慢性頭痛的發(fā)病機制進一步探討。
　　材料和方法：
　　大體解剖中，對35例福爾馬林固定成人頭頸部標本（男性23例，女性1

4、2例）進行觀察。詳細觀察和記錄頭后小直肌、頭后大直肌和頭下斜肌在枕下區(qū)肌肉的附著情況。頭后小直肌、頭后大直肌和頭下斜肌各肌的附著點分別為寰椎后結節(jié)或樞椎棘突。如果有肌束止于其它部位，即記為出現第二止點。繼續(xù)觀察項韌帶內待命名韌帶的類型。待命名韌帶指的是項韌帶的固有纖維成分，起自于項韌帶的外側緣下方，穿過寰椎和樞椎之間的寰樞后間隙，繼續(xù)向腹內側延伸，最后和硬脊膜相連。根據待命名韌帶起始位置的不同區(qū)分待命名韌帶是弓型或者輻射型。弓型纖維的起

5、始點主要起自于C3以下項韌帶，向前向上方走行，在樞椎棘突的后緣呈弓形跨過樞椎上方，終止于寰樞后間隙。輻射型纖維主要起自于第2、3頸椎水平位置的項韌帶，向前方走行直接進入到寰樞后間隙，最后和硬脊膜相連。觀察枕下肌群第二止點的發(fā)生對待命名韌帶形態(tài)的影響。
　　在臨床影像學中，對235例志愿者（包括120例正常志愿者和115例慢性頭痛患者）的正中偏30°進行 MRI掃描圖像，對頭后小直肌截面積進行統計，分析頭后小直肌形態(tài)的改變與慢性頭痛

6、之間的關系。
　　在對慢性頭痛動物的行為學觀察中，采用80只雄性SD大鼠，隨機分為生理鹽水空白組（NS組），A型肉毒毒素組（A組）和實驗對照組（EC組）。NS組和A組的每只大鼠分別在雙側頭后小直肌進行5uL的生理鹽水和A型肉毒毒素的肌肉注射，EC組采用A型肉毒毒素注射大鼠腿部雙側股二頭肌進行實驗對照。分別在第24h，1w，2w，3w和第4w時間內對大鼠的行為學（撓頭、爬籠和往返運動的次數）和生命指征（呼吸、血壓和心率）進行觀察和統

7、計。
　　結果：
　　1.枕下肌普遍存在第二止點及第二止點與待命名韌帶分型的關系
　　經過對35例標本共70側枕下區(qū)的解剖觀察發(fā)現，有24側標本出現了第二止點并全部止于待命名韌帶，發(fā)生率為34.29%。在這24側存在第二止點的例數中，頭后大直肌第二止點在24側中出現20側；頭后小直肌在24側中出現8側；頭下斜肌在24側中出現6側。頭后大直肌和頭下斜肌第二止點同時出現有4側，頭后大直肌和頭后小直肌第二止點共同存在有6側。

8、
　　70側的待命名韌帶中，弓型待命名韌帶有20側，占28.57%；輻射型待命名韌帶有50側，占71.43%。枕下肌的第二止點與待命名韌帶的分型聯合觀察發(fā)現，20側弓型的待命名韌帶中有19側存在枕下肌第二止點；50側輻射型中有5側伴有枕下肌第二止點。統計分析結果顯示：弓型待命名韌帶和輻射型待命名韌帶比較，枕下肌第二止點的發(fā)生率具有顯著性差異（P＜0.001）。
　　2.枕下區(qū)頭后小直肌形態(tài)改變和慢性頭痛的關系
　　對照

9、組（45名男性和75名女性）平均年齡為42.50±15.20，慢性頭痛組（45名男性和70名女性）平均年齡為43.63±15.69。通過對235名志愿者MRI圖像的比較和分析，頭后小直肌對照組的截面積為84.48±26.94 mm2，慢性頭痛組的截面積為110.95±44.08 mm2。統計分析結果顯示，頭后小直肌的截面積在男性組明顯大于女性組（P<0.001）。對同性別不同組別之間的數據統計分析發(fā)現，無論是在男性組（P＜0.001）還

10、是女性組（P=0.001），慢性頭痛組頭后小直肌的截面積均明顯大于對照組。慢性頭痛組和對照組之間的截面積比較，差異具有顯著性統計學意義。
　　3.頭后小直肌注射A型肉毒毒素對大鼠的行為學觀察
　　在行為學的觀察結果中發(fā)現，NS組和EC組的行為學各項指標在各個時間段內（24h，1w，2w，3w和4w）比較均無統計學意義。A組在第24h，1w和2w的時間段內，撓頭、爬籠和往返運動在注射前后比較均無統計學意義。在第3w內，大鼠的撓

11、頭、爬籠的次數明顯增多，在組內和組間比較均有統計學意義（P＜0.05）。在第4w內，大鼠的撓頭次數明顯增多，在組內和組間比較均有統計學意義（P＜0.05）。
　　生命體征測量后發(fā)現，NS組和EC組的生命體征包括呼吸、血壓和心率在注射前后比較，各個時間周期均無統計學意義。A組在注射后第24h，1w，2w和第4w的時間段內，呼吸、血壓和心率在注射前后比較均無統計學意義。在第3w內，大鼠的收縮壓升高，心率明顯加快，在組內和組間比較均有統