枕下遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、目的：針對(duì)遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路中討論最為集中的兩個(gè)問題--椎動(dòng)脈及其周圍靜脈叢的保護(hù)和枕髁安全有效的磨除，進(jìn)行顯微解剖學(xué)研究，以期為臨床工作提供更多的應(yīng)用解剖學(xué)知識(shí)，減少手術(shù)副損傷。 方法：先對(duì)10例(20側(cè))成人帶頸尸頭濕性標(biāo)本以彩色乳膠灌注動(dòng)靜脈血管，然后模擬遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路進(jìn)行顯微解剖，著重測(cè)量椎動(dòng)脈水平段(V3h)內(nèi)緣(穿寰枕筋膜處)與中線的距離、枕下海綿竇(The suboccipital cavcrnous sinu

2、s，SCS)V3h旁靜脈叢內(nèi)緣與中線的距離，觀察椎動(dòng)脈的走行及變異情況、枕下海綿竇的形態(tài)、椎動(dòng)脈與枕髁等的位置關(guān)系這些與椎動(dòng)脈及其周圍靜脈叢保護(hù)有關(guān)的項(xiàng)目，還有枕髁的形態(tài)(寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)、舌下神經(jīng)管的走行和內(nèi)容等與枕髁的安全磨除和周圍結(jié)構(gòu)的保護(hù)有關(guān)的項(xiàng)目。而枕髁的有效磨除即是枕髁的磨除范圍問題，遠(yuǎn)外側(cè)入路中枕髁對(duì)巖斜區(qū)手術(shù)視野有一定的阻擋作用，為了解枕髁對(duì)斜坡方向手術(shù)暴露范圍的影響，我們以枕髁后緣向斜坡中線所引垂線與矢狀面夾角為指標(biāo)，

3、將未磨除枕髁?xí)r與磨除枕髁至舌下神經(jīng)管內(nèi)口時(shí)兩組角度進(jìn)行比較，做兩小樣本的配對(duì)t檢驗(yàn)，以p≤0.05為具有顯著性差異，計(jì)算是否存在差異。 結(jié)果： 1.椎動(dòng)脈及其周圍靜脈叢的保護(hù) 1.1椎動(dòng)脈的觀測(cè)：椎動(dòng)脈在出樞椎橫突孔至進(jìn)入硬腦膜這段(V3段)變異較大。主要有V3垂直段(V3v)形成的動(dòng)脈環(huán)彎曲程度及方向不盡相同、V3h有時(shí)走行在骨纖維化寰枕肝腆和寰椎后弓椎動(dòng)脈溝形成的骨管中。椎動(dòng)脈入寰枕筋膜處內(nèi)緣距中線距離左側(cè)為

4、(14.46±2.69)mm，右側(cè)為(16.23±2.06)mm。椎動(dòng)脈與枕髁的相對(duì)位置變化較大，不移位椎動(dòng)脈并不一定無法暴露枕髁，我們就遇到1例枕髁位于椎動(dòng)脈前上方，不必移位椎動(dòng)脈便可對(duì)枕髁進(jìn)行操作的標(biāo)本。 1.2枕下海綿竇的觀測(cè)：枕下海綿竇形態(tài)不規(guī)則，V3h周圍靜脈叢中部和外側(cè)較內(nèi)側(cè)發(fā)達(dá)，中部靜脈血管向后與深層肌肉間靜脈叢相交通：V3v周圍靜脈亦較發(fā)達(dá)并與肌肉間靜脈叢相交通，但接近樞椎平面處靜脈叢漸稀疏，發(fā)出分支也較少。枕下

5、海綿竇內(nèi)緣距中線距離左側(cè)為(12.19±2.29)mm，右側(cè)為(12.60±3.09)mm。V3h旁靜脈叢存在較大的個(gè)體差異，V3h走行于骨性纖維管中者，該靜脈叢多不發(fā)達(dá)，而無骨性纖維管者，相對(duì)較發(fā)達(dá)。 2.枕髁的磨除 2.1枕髁的形態(tài)和寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：枕髁位于枕骨大孔前外側(cè)1/3處，其與寰椎上關(guān)節(jié)凹形成的關(guān)節(jié)面是由傾斜的冠狀面過渡為傾斜的水平面的一不規(guī)則曲面(從后外側(cè)方向看)，這種結(jié)構(gòu)保證了顱頸關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性：枕髁關(guān)

6、節(jié)面面積較大，有利于支撐頭顱時(shí)穩(wěn)定重心。 2.2舌下神經(jīng)管及髁窩的觀測(cè)：舌下神經(jīng)管與枕髁的相對(duì)位置較固定，舌下神經(jīng)從后內(nèi)向前外方向穿過枕髁，遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁手術(shù)入路磨除枕髁過程中首先遇到舌下神經(jīng)管內(nèi)口，一般情況下磨至此處不會(huì)損傷到舌下神經(jīng)。但舌下神經(jīng)常常被舌下靜脈叢包繞，要注意避免損傷。此外，在髁窩中有導(dǎo)靜脈通過，一般位于舌下神經(jīng)管的外上方，管徑較粗大，損傷后可能引起起大量出血。 2.3枕髁磨除帶來的術(shù)野變化：術(shù)磨除枕髁?xí)r，枕

7、髁后緣向斜坡中線所引垂線與矢狀面夾角為71.3±5.8度：磨除枕髁至舌下神經(jīng)管內(nèi)口處，殘余枕髁后緣向斜坡中線所引垂線與矢狀面夾角為83.9±3.9度，經(jīng)t檢驗(yàn)t=18.96，p<0.05，兩組角度存在區(qū)別。 結(jié)論： 1.枕下遠(yuǎn)外側(cè)繹髁入路手術(shù)中處理V3段椎動(dòng)脈需注意：①要通過周圍的解剖結(jié)構(gòu)仔細(xì)辨認(rèn)椎動(dòng)脈，對(duì)其可能出現(xiàn)的變異位置要加以小心，避免誤損傷。②中線旁14mm內(nèi)操作相對(duì)安全，一般不會(huì)損傷到椎動(dòng)脈。③根據(jù)病例的具體情

8、況決定是否分離及移位椎動(dòng)脈。 2.處理枕下海綿竇時(shí)需注意：①分離椎動(dòng)脈盡量從中線側(cè)(V3h段)和下方(V3v段)開始，避免一開始就處理比較棘手的靜脈叢發(fā)達(dá)區(qū)域。②中線旁12mm左右可能會(huì)遇到椎動(dòng)脈旁靜脈叢，要加以小心。 3.隨著枕髁去除部分的增加寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性將越來越差，應(yīng)在顯露適當(dāng)術(shù)野范圍的基礎(chǔ)上盡可能少量地磨除枕髁。 4.在磨除枕髁過程中的注意事項(xiàng)：①當(dāng)松質(zhì)骨漸變?yōu)槠べ|(zhì)骨時(shí)，舌下神經(jīng)管即將到達(dá)。磨至舌下神經(jīng)

9、管內(nèi)口處一般不會(huì)傷及舌下神經(jīng)。舌下神經(jīng)管由后內(nèi)下走向前外上方，舌下神經(jīng)周圍有較發(fā)達(dá)靜脈叢。了解舌下神經(jīng)管走向及內(nèi)容可以減少誤損傷。②髁窩位于枕髁后外側(cè)，其內(nèi)有較粗大的導(dǎo)靜脈，在磨除枕髁過程中較易受到損傷，應(yīng)引起注意。③枕髁后方有椎動(dòng)脈及其周圍靜脈叢，椎動(dòng)脈入硬腦膜處緊鄰枕髁內(nèi)側(cè)，在磨除枕髁過程中都極易受到損傷，手術(shù)過程中要輕柔操作，注意保護(hù)這些結(jié)構(gòu)。 5.磨除部分枕髁(至舌下神經(jīng)管內(nèi)口)能增加斜坡方陽一定的手術(shù)視野，枕髁對(duì)斜坡方