肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)所致慢性疼痛的外周及中樞機(jī)制研究.pdf

1、目的：肌筋膜疼痛綜合征是引起慢性疼痛常見的病因，這種由肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)引起的疼痛在普通人群中有著較高的發(fā)病率。肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)不僅造成患者局部疼痛及遠(yuǎn)隔部位的牽涉痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，還可引起焦慮、抑郁等并發(fā)癥。作為一種非致命性疾病，若不及時(shí)、有效地治療將大大降低病人的生活質(zhì)量，甚至喪失勞動(dòng)能力，這給患者家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)到底是外周還是中樞致敏現(xiàn)象目前仍不清楚，臨床上幾乎都在扳機(jī)點(diǎn)處進(jìn)行治療，但在延長療效方面卻難以令人

2、滿意。因此，目前的治療現(xiàn)狀及面臨的困惑促使人們進(jìn)一步思考：肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)所致慢性疼痛是單純的外周致敏現(xiàn)象？目前針對(duì)肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的治療是否合理；中樞是否與肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的發(fā)病存在某種聯(lián)系，慢性肌筋膜疼痛患者治療前和治療后的腦結(jié)構(gòu)和功能如何變化？基于上述假設(shè)，我們以最為常見的斜方肌扳機(jī)點(diǎn)疼痛患者為研究對(duì)象，探索該肌的肌內(nèi)神經(jīng)終末密集區(qū)的分布范圍，并在目前認(rèn)為是引起肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)終板（肌內(nèi)神經(jīng)終末密集區(qū)）處注射藥物治療并觀察其療效，探索肌筋膜

3、扳機(jī)點(diǎn)是否是外周的運(yùn)動(dòng)終板的功能紊亂引起；利用磁共振新技術(shù)探索慢性肌筋膜疼痛患者治療前和治療后的大腦結(jié)構(gòu)和功能變化情況。
　　方法：1）收集22具成人尸材，大體解剖觀察斜方肌的肌外神經(jīng)來源和走形。利用改良的Sihler’s神經(jīng)染色技術(shù)對(duì)斜方肌的肌內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行染色，探索斜方肌的肌內(nèi)神經(jīng)終末密集區(qū)的分布范圍并在人體進(jìn)行定位。收集120例頸部慢性肌筋膜疼痛患者，分別在肌內(nèi)神經(jīng)終末密集區(qū)和扳機(jī)點(diǎn)處注射利多卡因治療，觀察這兩種治療方法的效果；

4、2）收集37例肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)所致慢性疼痛患者和36例健康志愿者，利用擴(kuò)散峰度成像（DKI）技術(shù)檢測慢性肌筋膜疼痛患者和健康志愿者的灰質(zhì)微結(jié)構(gòu)的差異，分析患者灰質(zhì)的變化是否與病程、疼痛強(qiáng)度和年齡存在相關(guān)性。同時(shí)，觀察肌筋膜疼痛患者治療前、治療后大腦微結(jié)構(gòu)是否存在差異；3）利用靜息態(tài)功能磁共振的低頻振幅（Amplitude of Low-Frequency Fluctuation，ALFF）處理方法探索慢性肌筋膜疼痛患者在靜息狀態(tài)下大腦局部自

5、發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)特征，并分析功能異常腦區(qū)的ALFF值與慢性肌筋膜疼痛患者的VAS評(píng)分、病程和年齡的是否存在相關(guān)性。此外，在第一、二部分的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察患者治療前和治療后大腦功能的變化情況。
　　結(jié)果：1）斜方肌的肌內(nèi)終末神經(jīng)分支呈“樹枝狀”分布，各神經(jīng)終末分支在肌腹的中部彼此相連形成一條“S”型的神經(jīng)密集帶。與肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)注射組相比，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)注射利多卡治療后6月患者的疼痛程度、疼痛頻率顯著下降，尤其在斜方肌中上部和下部的肌內(nèi)

6、神經(jīng)密集區(qū)聯(lián)合注射更有效。然而，肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)注射治療后隨著時(shí)間的推移，疼痛評(píng)分也有增高的趨勢；2）相對(duì)于健康對(duì)照組，慢性肌筋膜疼痛患者的腦灰質(zhì)微結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，而且主要分布于邊緣系統(tǒng)和疼痛矩陣所涉及的腦區(qū)。右側(cè)前扣帶回和內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)微結(jié)構(gòu)的異常與病程和疼痛強(qiáng)度呈顯著負(fù)相關(guān)。在肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)注射利多卡因治療后2月，雖然患者的疼痛程度顯著下降，但前扣帶皮層、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的微結(jié)構(gòu)仍出現(xiàn)異常；3）與健康志愿者組比較，慢性肌筋膜疼痛患者

7、的右側(cè)丘腦、右側(cè)海馬、右側(cè)前扣帶回、右側(cè)楔前葉、右側(cè)后扣帶回、右側(cè)額上回的ALFF值顯著增高，而右側(cè)島葉的ALFF值降低。此外，我們還發(fā)現(xiàn)右側(cè)丘腦和前扣帶回皮層的ALFF均值分別與VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間呈顯著正相關(guān)。與治療前比較，慢性肌筋膜疼痛患者治療后2月，雖然VAS評(píng)分顯著降低，但額上回、前扣帶回皮層以及丘腦的ALFF值仍增高。
　　結(jié)論：1）肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)較扳機(jī)點(diǎn)處注射利多卡因治療肌筋膜疼痛更有效，能顯著降低治療后6月的疼

8、痛程度和頻率，但是隨著時(shí)間的延長疼痛強(qiáng)度也有增高的趨勢。我們推測肌內(nèi)神經(jīng)密集區(qū)的功能紊亂可能只是肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)產(chǎn)生的原因之一；2）筋膜扳機(jī)點(diǎn)所致慢性疼痛患者的腦灰質(zhì)微結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，并且右側(cè)前扣帶皮層、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)微結(jié)構(gòu)的異常與患者的病程和疼痛強(qiáng)度呈顯著負(fù)相關(guān)?；颊呓邮苤委熀?月，雖然疼痛程度和頻率顯著下降，但前扣帶皮層、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的微結(jié)構(gòu)仍出現(xiàn)異常，提示大腦微結(jié)構(gòu)的改變可能在肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的發(fā)生發(fā)展過程中扮演一定角色；3）慢性肌