近排腕骨切除術(shù)后對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響的臨床療效分析.pdf

1、目的:近排腕骨切除術(shù)(Proximal Row Carpectomy PRC)是把腕關(guān)節(jié)近端的舟骨、月骨和三角骨予以切除，遠(yuǎn)排腕骨中的頭狀骨近極與橈骨遠(yuǎn)端的月骨窩組成相對(duì)匹配的新的腕關(guān)節(jié)。該手術(shù)最早是由倫敦Guy's醫(yī)院的Stamn醫(yī)生于1939年提出并采用，治療陳日性腕關(guān)節(jié)損傷和月骨缺血性壞死。但是由于手術(shù)破壞了腕關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，術(shù)后患者肌力減弱，頭狀骨與橈骨的月骨窩接觸并不完全可靠，因此從第一例手術(shù)出現(xiàn)至今，爭(zhēng)議較多。近年來(lái)，關(guān)

2、于其生物力學(xué)的基礎(chǔ)研究逐漸增多。但是關(guān)于近排腕骨切除術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，腕部解剖關(guān)系的改變是否會(huì)引起新的腕部損傷，臨床報(bào)道不多。本研究通過(guò)對(duì)近排腕骨切除術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手部握力及疼痛程度三個(gè)主要方面評(píng)定療效，探討近排腕骨切除術(shù)后對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響，為臨床提供參考和理論依據(jù)。
　　方法:
　　1、研究對(duì)象
　　我們選擇性回顧25例患者（20例取自河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，5例取自華北石油總醫(yī)院，住院手術(shù)時(shí)間從2008

3、年5月至2014年12月，本次手術(shù)時(shí)間距離傷后3個(gè)月到2年半），男性17例，女性8例;年齡27-59歲，平均年齡41歲;左腕9例，右腕16例;其中陳日性經(jīng)舟骨月骨周圍脫位16例，舟骨骨折骨不愈合近端壞死9例。多發(fā)傷共7例，其中合并顱腦外傷3例，胸腹損傷2例，脊柱骨折2例。2例患者因多發(fā)傷后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院漏診病人，3例患者為手法整復(fù)外固定后，未能及時(shí)復(fù)查就診病人。所選患者既往均有明顯腕關(guān)節(jié)外傷史及疼痛病史;均實(shí)行單側(cè)患腕PCR術(shù)，另一側(cè)為正常

4、腕關(guān)節(jié)，且所有患者無(wú)手術(shù)禁忌癥。
　　2、手術(shù)方法
　　在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，應(yīng)用上肢充氣止血帶，在腕關(guān)節(jié)背部，由尺骨莖突至橈骨莖突作一長(zhǎng)橫形切口或“S”切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，注意保護(hù)手背橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)背側(cè)皮支，橫形切開(kāi)腕背韌帶，沿拇長(zhǎng)伸肌腱切開(kāi)伸肌支持帶，將橈側(cè)腕伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱牽向橈側(cè)，指總伸肌腱和示指固有伸肌腱牽向尺側(cè)，顯露腕關(guān)節(jié)囊背面，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可顯露橈腕關(guān)節(jié)及舟、月等骨，仔細(xì)清理瘢痕組織后，依次切除三角

5、骨、月骨及舟骨，保留豌豆骨。此外，手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)橈動(dòng)脈深支、頭狀骨近端及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。上述三塊腕骨切除后，頭狀骨與橈骨遠(yuǎn)端的月骨凹形成新的腕關(guān)節(jié)，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合腕背韌帶及傷口。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能位石膏外固定4周，4周后去除石膏，開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。
　　3、術(shù)后康復(fù)
　　術(shù)后可以常規(guī)予以非甾體類止痛藥物，有利于術(shù)后止痛，如果疼痛加重，口服止痛藥物療效不明顯，隨時(shí)檢查傷口及患肢血運(yùn)情況。
　　術(shù)后應(yīng)用石膏托將腕關(guān)節(jié)固定

6、于功能位，術(shù)后第二天即開(kāi)始活動(dòng)手指，4周后去除石膏開(kāi)始功能鍛煉，功能鍛煉應(yīng)以腕、指屈伸活動(dòng)及精細(xì)動(dòng)作為主，比如用手握健身球，握力器等，逐漸增加重量及訓(xùn)練次數(shù)，恢復(fù)手及腕部功能。
　　4、隨訪及療效評(píng)價(jià)
　　本組術(shù)后25例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)分別記錄腕關(guān)節(jié)疼痛、握力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)來(lái)評(píng)估主觀的疼痛程度。將患者術(shù)后握力與健側(cè)握力進(jìn)行比較分析?；颊咄瑫r(shí)按照Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分方法進(jìn)行功能評(píng)

7、分。
　　5、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，選取患者術(shù)后握力與健側(cè)握力進(jìn)行比較，采用兩配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、一般結(jié)果
　　25例患者平均住院住院時(shí)間為7-10天，手術(shù)切口均未出現(xiàn)感染、血腫、皮緣壞死等并發(fā)癥，平均拆線時(shí)間14天，均達(dá)到一期愈合。術(shù)后所有患者腕關(guān)節(jié)疼痛癥狀均有不同程度的改善。
　　2、療效評(píng)價(jià)
　　本組術(shù)后25例患者

8、全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間2月～6年。
　　按照Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分法，本組25例患者，優(yōu)16例，良5例，可4例，差0例，優(yōu)良率84％。
　　選取患者術(shù)后握力與健側(cè)握力進(jìn)行比較，采用兩配對(duì)樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05，，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌屈、背伸、尺偏和橈偏4個(gè)角度，保留活動(dòng)度大概占到健側(cè)的54％～75％之間，但是這些活動(dòng)度都可以滿足患者日常生活的需要;握力參數(shù)用占健側(cè)握力的百分比來(lái)表示，使個(gè)體的影響減低

9、，結(jié)果更為準(zhǔn)確，本組病例患側(cè)握力占到健側(cè)握力的76.7％。疼痛是患者對(duì)手術(shù)是否滿意的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，20例術(shù)后隨訪時(shí)無(wú)疼痛，4例有輕微疼痛不適，但不影響日常生活，1例中度疼痛但能忍受，無(wú)需口服止疼藥或因疼痛不適而要求再次手術(shù)。25例患者在最后一次隨訪時(shí)全部對(duì)手術(shù)效果滿意或基本滿意。
　　結(jié)論:
　　1、近排腕骨切除術(shù)保留了腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，握力較術(shù)前有所增加，也有效地緩解了腕關(guān)節(jié)的疼痛，手術(shù)安全、簡(jiǎn)單，術(shù)后多數(shù)患者對(duì)療效表示滿意