頸前咽后入路病灶清除聯(lián)合后路融合固定治療上頸椎結(jié)核的臨床研究.pdf

1、目的：探討頸前咽后入路病灶清除聯(lián)合后路融合固定治療上頸椎結(jié)核的臨床效果，總結(jié)頸前咽后入路手術(shù)技巧及注意事項，對比分析枕頸融合組和寰樞融合的臨床療效及兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。
　　方法：
　　1.一般資料選取2002年2月～2014年5月接受頸前咽后入路病灶清除聯(lián)合后路一期寰樞椎融合或枕頸融合固定術(shù)治療的上頸椎結(jié)核患者21例，回顧分析其臨床資料、影像學(xué)資料和隨訪資料，男10例，女11例，年齡26～65（43.4±12.8）歲，病程

2、9～34（17.3±8.8）個月。根據(jù)頸椎X線片、頸椎MRI平掃、枕頸部CT平掃等影像學(xué)檢查，寰樞椎結(jié)核9例，寰椎結(jié)核6例，樞椎結(jié)核6例。21例患者都有不同程度的枕頸部持續(xù)性疼痛并活動受限的癥狀。其中8例患者存在雙上肢麻木、疼痛、無力，6例存在下肢無力、行走不穩(wěn)，9例存在低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。根據(jù)影像學(xué)資料，評估寰椎側(cè)塊及樞椎椎弓根破壞程度及發(fā)育情況和寰椎側(cè)塊及樞椎椎弓根對螺釘?shù)某惺苣芰σ约奥葆斨踩氲碾y易程度。
　　2.手術(shù)

3、方法
　　頸前咽后入路病灶清除術(shù)：經(jīng)氣管插管全身麻醉，取仰臥位，自右側(cè)乳突尖向舌骨水平做一頜骨下方弧形切口。逐次沿頸闊肌深層向上、下銳性分離，顯露深筋膜。從血管鞘內(nèi)緣、內(nèi)臟鞘外緣間隙用食指鈍性分離到達(dá)椎體前方，銳性剝離椎前疏松筋膜，C臂透視定位并向上顯露寰樞椎及側(cè)塊關(guān)節(jié)，并探查骨質(zhì)破壞及脫位情況，引流膿液，刮除死骨及干酪樣組織。充分沖洗術(shù)腔，必要時顆粒植骨，鏈霉素泥明膠海綿體填塞術(shù)腔。放置引流，逐層關(guān)閉切口。
　　后路植骨融

4、合內(nèi)固定術(shù)：全麻下，翻身至俯臥位，安裝顱骨牽引，取枕骨隆凸-C3后正中切口，充分暴露顱底、C1后弓及C2椎板，顯露側(cè)塊關(guān)節(jié)病變組織，充分刮除病變組織及死骨。若存在椎管內(nèi)膿腫壓迫，應(yīng)切開椎管進行減壓，反復(fù)沖洗術(shù)腔。依據(jù)術(shù)前CT及MRI評估結(jié)果，行枕頸融合術(shù)或寰樞融合術(shù)，依據(jù)樞椎椎弓根螺釘釘?shù)榔茐某潭龋袠凶底倒葆敼潭ɑ蜃蛋迓葆敼潭?，螺釘固定充分后，連接固定棒。術(shù)中透視顯示內(nèi)固定位置良好，上頸椎序列可。充分沖洗術(shù)腔，取自體髂骨塊結(jié)構(gòu)植骨

5、和顆粒植骨。雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)后方填塞鏈霉素泥明膠海綿止血，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。
　　3.術(shù)后處理術(shù)后48小時拔除引流管；1周后復(fù)查頸椎CT及X線片；頸托固定3～4個月；繼續(xù)四聯(lián)療法抗結(jié)核治療，6個月后采用三聯(lián)療法鞏固治療6～12個月。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時行頸椎X線片、上頸椎CT平掃及頸椎MRI評價內(nèi)固定是否松動、植骨是否融合、結(jié)核是否復(fù)發(fā)等情況；采用枕頸部VAS評分、頸椎殘障指數(shù)NDI、頸椎JOA評分評估臨床療效及神經(jīng)功能改善

6、情況；末次隨訪時采用Odom's分級評估綜合臨床療效。
　　結(jié)果：
　　1.一般結(jié)果21例患者均采用頸前咽后入路病灶清除術(shù)，同時12例患者聯(lián)合后路枕頸融合術(shù)，9例患者聯(lián)合寰樞融合術(shù)，9例因一側(cè)樞椎椎弓根釘?shù)榔茐妮^重，采用單側(cè)椎板螺釘聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定，12例采用雙側(cè)樞椎椎弓根螺釘固定。手術(shù)時間262.9±32.5min，術(shù)中出血量518.6±120.5ml。8例因 C2神經(jīng)根阻擋病灶清除操作，將其結(jié)扎切斷。
　　2

7、.臨床療效術(shù)后21例均獲隨訪，平均隨訪49.9±15.8（34～78）個月，術(shù)后頸椎 X線片及上頸椎CT示：結(jié)核病灶清除徹底，未見殘留死骨，內(nèi)固定位置良好，上頸椎序列可；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療18.5±1.5個月（17～21個月）；術(shù)后4個月隨訪，7例出現(xiàn)植骨顆粒部分吸收，經(jīng)對癥治療，8個月后，均達(dá)骨性融合；
　　根據(jù)手術(shù)方案的不同分為枕頸融合組和寰樞融合組，兩組患者在年齡、性別、病程等方面均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前及末

8、次隨訪，兩組患者JOA評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；頸椎殘障指數(shù)（NDI）和枕頸部VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時，兩組患者Odoms評價分，枕頸融合組：優(yōu)8例，良3例，可1例，寰樞融合組：優(yōu)7例，良1例，可1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷

9、裂移位等并發(fā)癥；13例存在枕頸部僵硬，給予局部理療、肌松藥物應(yīng)用等措施，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；4例因切斷C2神經(jīng)根，術(shù)后C2神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，無疼痛等其他不適；5例出現(xiàn)C2神經(jīng)支配區(qū)持續(xù)疼痛癥狀，考慮與術(shù)中反復(fù)牽拉有關(guān)，給予營養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對癥治療，術(shù)后6周癥狀好轉(zhuǎn)。
　　結(jié)論：對于上頸椎結(jié)核的臨床治療，頸前咽后入路病灶清除聯(lián)合后路植骨融合固定術(shù)，可徹底清除結(jié)核病灶，可獲得可靠的上頸椎穩(wěn)定性。就后路術(shù)式選擇而言，無論枕頸融合還是寰樞