動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈支架植入治療研究.pdf

1、動(dòng)脈粥樣硬化是與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)的退行性病變，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(Atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，在大于65歲的人群中，ARAS的患病率為6.8％，隨著人口老齡化的進(jìn)展，ARAS的患病率還會(huì)有升高。ARAS達(dá)到腎動(dòng)脈狹窄(Renal artery stenosis，RAS)程度超過(guò)腎動(dòng)脈直徑50％時(shí)可引起腎血流灌注不足，腎血流量減少，激活腎素—血管

2、緊張素—醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone System，RAAS)，釋放血管緊張素Ⅱ和醛固酮，誘導(dǎo)動(dòng)脈血管收縮，水鈉潴留，造成高血壓，血管緊張素Ⅱ和醛固酮還能作用于心肌細(xì)胞，誘導(dǎo)心肌重構(gòu)，造成心肌肥厚，促使心功能不全，缺血及高血壓導(dǎo)致的腎小葉動(dòng)脈硬化可損傷腎功能，ARAS是腎功能不全的主要原因之一。
　　經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)(Percutaneous transluminal renal

3、artery stenting，PTRAS)，可解除腎動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)腎臟血流，阻斷RAAS系統(tǒng)的激活，治療因腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓，延緩腎病腎功能不全的病情進(jìn)展。很多研究表明PTRAS可治療因ARAS引起的高血壓，改善ARAS患者的腎功能，因此PTRAS已被很多臨床醫(yī)生應(yīng)用于臨床實(shí)踐。但最近一些大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與單純藥物治療相比較，PTRAS合并藥物治療并對(duì)ARAS患者的腎功能改善并不明顯，對(duì)心血管不良事件及死亡率也無(wú)明顯

4、影響，這些結(jié)果同臨床實(shí)踐并不相符,PTRAS能否使ARAS患者臨床獲益目前仍存在爭(zhēng)議。
　　既往對(duì)ARAS患者PTRAS術(shù)后不良事件的回顧研究多局限于全因死亡和腎功能惡化的危險(xiǎn)因素分析，但全因死亡率和腎功能對(duì)PTRAS的不良事件的評(píng)價(jià)并不全面，PTRAS的治療最終目的是對(duì)心血管源性或腎源性不良事件的預(yù)防，最新公布大型臨床試驗(yàn)也將由心血管源性或腎源性死亡、心肌梗死、腦卒中等構(gòu)成的心血管源性或腎源性不良事件的作為觀察主要臨床觀察終點(diǎn)。

5、目前尚無(wú)回顧性研究分析PTRAS術(shù)后心源性或腎源性不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Charlson共病指數(shù)(Charlson-comorbidity index，CCI)，是最常用的共病指數(shù)工具，常用于對(duì)腫瘤、危重癥患者的死亡和預(yù)期壽命評(píng)估，以及手術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但CCI對(duì)PTRAS術(shù)后發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。
　　經(jīng)股動(dòng)脈途徑和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是經(jīng)皮介入治療的兩種臨床常用途徑。臨床試驗(yàn)表明，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈

6、動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈行介入手術(shù)安全可行，局部并發(fā)癥較少。隨著介入技術(shù)及器械的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈行腎動(dòng)脈造影已應(yīng)用于臨床，但經(jīng)橈動(dòng)脈行腎動(dòng)脈介入治療遠(yuǎn)沒(méi)有經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療開(kāi)展廣泛，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療的安全性及有效性仍有待評(píng)估。
　　目的:
　　評(píng)價(jià)經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的臨床療效，分析影響經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄臨床療效的相關(guān)因素，對(duì)比評(píng)價(jià)經(jīng)橈動(dòng)

7、脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療的安全性及有效性。
　　方法:
　　本研究納入本院2008年1月至2015年4月住院的腎動(dòng)脈狹窄患者，分別采取經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)橈動(dòng)脈腎動(dòng)脈造影術(shù)，記錄并比較兩組患者X線照射時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量、造影成功率、SAS焦慮評(píng)分、臥床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)行腎動(dòng)脈支架植入治療的患者，比較手術(shù)成功率;對(duì)其中232例行經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架植入治療的患者隨訪36個(gè)月，觀察血壓、降壓藥物、腎功能及心血管源性或

8、腎源性不良事件（包括全因死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心衰住院、腎功能惡化、需要永久性腎臟功能替代治療）的發(fā)生情況。根據(jù)是否發(fā)生心血管源性或腎源性不良事件，將232例分為兩組，分析發(fā)生心源性或腎源性不良事件的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:
　　1、血壓變化:PTRAS術(shù)后24小時(shí)（147±18/88±7mmHg）及36個(gè)月(138±17/84±8mmHg)較術(shù)前基線值（163±19/93±12 mmHg）明顯下降(p＜0.05)。<

9、br>　　2、服用降壓藥種類(lèi):PTRAS術(shù)后36個(gè)月（2.0±0.4）比術(shù)前（2.7±1.3）明顯減少(p＜0.05)。
　　3、腎功能變化:患者血肌酐PTRAS術(shù)后24h(124.8±62.4μmol/L)及36個(gè)月（123.5±62.8tmol/L）與術(shù)前(121.3±60.5μmol/L)相比無(wú)明顯改變(p＞0.05)。用肌酐值估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)濾PTRAS術(shù)后24h(68.5±20.3 ml/(min·1.73m2))及36個(gè)

10、月(69.2±18.9 ml/(min·1.73m2))與術(shù)前(70.5±18.8ml/(min·1.73m2))相比無(wú)明顯變化(p＞0.05)。
　　4、用腎圖檢查測(cè)得分側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率變化:PTRAS術(shù)后36個(gè)月支架植入側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(27.1±13.3 ml/min)較術(shù)前(25.9±13.0 ml/min)無(wú)明顯變化(p＞0.05)，未植入支架側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(40.3±15.7 ml/min)較術(shù)前(44.9±15.2 ml

11、/min)明顯降低(p＜0.05)。
　　5、36個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)，共有65例出現(xiàn)心源性或腎源性不良事件，其中死亡8例，腦卒中7例，心肌梗死12例，因心衰住院10例，腎功能惡化26例，永久性透析治療2例。多元回歸分析結(jié)果顯示PTRAS后出現(xiàn)心血管源性或腎源性不良事件與年齡≥65(OR=1.87)，CCI評(píng)分≥3分(當(dāng)CCI=3時(shí)，OR=6.12，當(dāng)CCI≥4時(shí)，OR=17.1),合并糖尿病(OR=3.11)及充血性心力衰竭(OR=4

12、.08)明顯相關(guān)(p＜0.05)。
　　6、經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈造影比較:X光照射時(shí)間股動(dòng)脈組(2.08±0.16min)明顯短于橈動(dòng)脈組(4.14±0.23min)(P＜0.05);手術(shù)時(shí)間股動(dòng)脈組(5.37±1.78)明顯短于橈動(dòng)脈組(9.06±2.58min)(P＜0.05);股動(dòng)脈組與橈動(dòng)脈組相比在造影劑用量（（14.27±3.65）ml VS（15.09±3.48）ml）、造影成功率(99.84％ VS

13、99.35％)及總體并發(fā)癥發(fā)生率(3.65％ VS4.10％)上，兩組患者無(wú)明顯差異(P＞0.05)。經(jīng)橈動(dòng)脈造影組焦慮評(píng)分(34.6±6.1)低于經(jīng)股動(dòng)脈組(57.2±11.3)(P＜0.05)。經(jīng)橈動(dòng)脈組造影術(shù)后臥床時(shí)間(1.5±0.42h)短于經(jīng)股動(dòng)脈組(23.2±1.65h)(P＜0.05)，經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)支架植入成功率(97.02 VS98.83)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論: