腎動(dòng)態(tài)顯像在動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用研究.pdf

1、背景： 動(dòng)脈粥樣硬化是腎動(dòng)脈狹窄常見的病因之一。我國及亞洲其他國家報(bào)道的腎動(dòng)脈狹窄(renal arterial stenosis，RAS)最常見的病因曾經(jīng)是多發(fā)性大動(dòng)脈炎。研究顯示，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)正逐漸取代多發(fā)性大動(dòng)脈炎成為我國致腎動(dòng)脈狹窄的最常見病因。腎動(dòng)脈狹窄的危害主要在于引起腎臟功能損害及腎血管性高血壓(renovascul

2、ar hypertension，RVHT)。在西方國家中，ARAS已成為老年慢性腎功能衰竭的常見原因之一，但ARAS患者采用介入治療后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，介入治療對(duì)改善腎功能的效果并不明顯。ARAS患者腎臟功能惡化的機(jī)制尚不明確。腎血管性高血壓是由于腎動(dòng)脈狹窄伴有血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，血管緊張素Ⅱ反應(yīng)性的增加所致?？诜芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzymeinhibi-tor，ACEI)卡托普利后可以阻

3、斷血管緊張素Ⅱ引起的腎臟出球小動(dòng)脈收縮，降低腎臟灌注壓，此時(shí)再行腎動(dòng)態(tài)顯像，腎動(dòng)脈狹窄腎臟的血流灌注會(huì)下降。這也就是卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像用于診斷腎血管性高血壓的理論依據(jù)。 目前，國內(nèi)應(yīng)用腎動(dòng)態(tài)顯像研究ARAS患者腎臟功能受損機(jī)制的報(bào)道較少，應(yīng)用卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像(captopril renal scintigraphy，CRS)診斷ARAS導(dǎo)致的腎血管性高血壓的研究也不多見。 目的： l、研究腎動(dòng)態(tài)顯像分腎腎小球?yàn)V

4、過率(single kidney glomerular filtration rate，SKGFR)與ARAS腎動(dòng)脈狹窄程度之間的關(guān)系。 2、探討卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像在ARAS導(dǎo)致的腎血管性高血壓中的診斷價(jià)值。 材料與方法：2003年1月～2006年8月間經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)，臨床診斷ARAS的55例患者入選。所有研究對(duì)象在造影前后14天內(nèi)行普通腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，其中的28例臨床診斷腎血管性高血壓的患者1～5天后再行卡托普利腎動(dòng)

5、態(tài)顯像檢查。22例臨床懷疑腎血管性高血壓的患者，經(jīng)造影證實(shí)腎動(dòng)脈正常或狹窄程度＜50％作為對(duì)照組，并行卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像檢查。所有腎動(dòng)脈造影圖像資料由一名心內(nèi)科醫(yī)師，在不了解腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果的情況下進(jìn)行圖像判斷，明確腎動(dòng)脈狹窄部位和程度。以腎動(dòng)脈管腔直徑狹窄程度≥50％作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。RVHT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影診斷腎動(dòng)脈狹窄，臨床伴有高血壓并服用三種及三種以上抗高血壓藥物。腎動(dòng)態(tài)顯像采用二乙三胺五醋酸(diethylenet

6、riaminepentaacetic acid，DTPA)為顯像劑，由兩名操作者在不了解腎動(dòng)脈造影的情況下處理，應(yīng)用感興趣區(qū)(region of interest，ROI)技術(shù)勾畫雙腎輪廓及本底，計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)生成腎圖曲線并計(jì)算出體表面積標(biāo)準(zhǔn)化腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)。GFR在60-89ml/min．1.73m<'2>為GFR輕度降低組，GFR<60ml/min．1.73m<'2>為G

7、FR中度以上降低組?？ㄍ衅绽I動(dòng)態(tài)顯像前，患者停服ACEI類藥物24～48小時(shí)，其他降壓藥停用24小時(shí)。CRS符合下述任何一項(xiàng)即診斷陽性：A、卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像峰時(shí)比基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像峰時(shí)延遲，且峰時(shí)≥6min；B、基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像示一側(cè)腎臟功能明顯下降，表現(xiàn)為兩側(cè)相對(duì)攝取比<30％，峰時(shí)≤2分鐘，腎臟縮小，而卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像沒有明顯變化；C、卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像比基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像的兩側(cè)相對(duì)攝取比下降大于5％；D、卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像比基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)

8、顯像的腎小球?yàn)V過率下降≥10％。 結(jié)果： 一、腎動(dòng)態(tài)顯像分腎腎小球?yàn)V過率(SKGFR)與腎動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系 1、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者患側(cè)腎臟與對(duì)側(cè)腎臟SKGFR的比較 (1)32例單腎動(dòng)脈狹窄患者，患側(cè)腎臟SKGFR較對(duì)側(cè)SKGFR明顯降低(25.0±11.6ml／min與30.5±9.0ml／min，P=-0.039)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 (2)32例單腎動(dòng)脈狹窄患者中，21例腎動(dòng)脈狹窄程度<9

9、0％患者患側(cè)腎臟SKGFR為29.2±10.6ml.／min，對(duì)側(cè)腎臟SKGFR為28.8±8.1ml／min，兩側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.894：)。 (3)1l例單腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄程度≥90％者，該組患者患側(cè)腎臟與對(duì)側(cè)腎臟的SKGFR分別為17.0±9.4ml／min與33.7±10.2ml／min，兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。 2、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄與雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者SKGFR間的比較

10、 23例雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者雙腎SKGFR的均值與32例單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者雙腎SKGFR均值(21.0±11.0ml／min與27.0±10.7ml／min，P=0.002)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3、ARAS患者腎動(dòng)脈狹窄程度與SKGFR的關(guān)系 根據(jù)腎動(dòng)脈的病變程度將55例ARAS患者(110個(gè)腎臟)分組。腎動(dòng)脈正常／輕度病變組(狹窄程度<50％)，共34個(gè)腎臟，SKGFR為30.0±9.2ml／min；輕度狹窄組(

11、狹窄程度50％～69％)，共30個(gè)腎臟，腎臟SKGFR為28.4±10.8ml.／min；腎動(dòng)脈中度狹窄組(狹窄程度≥70％)腎臟46個(gè)，腎臟SKGFR為18.8±10.3ml／min。腎動(dòng)脈正常／輕度病變組與腎動(dòng)脈輕度狹窄組間SKGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.521)。腎動(dòng)脈中度狹窄組與輕度狹窄組、正常／輕度病變組腎臟SKGFR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 二、卡托普利'腎動(dòng)態(tài)顯像診斷ARAS導(dǎo)致的RVHT的價(jià)值

12、 1、卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像在腎動(dòng)脈粥樣硬化性RVHT中的診斷價(jià)值 腎動(dòng)脈直徑狹窄≥50％作為診斷RVHT的標(biāo)準(zhǔn)，CRS診斷RVH'I、的敏感性和特異性分別為71.4％和72.7％。若以直徑狹窄≥70％作為診斷RVH'I、的標(biāo)準(zhǔn)，CRS診斷RVHT的敏感性和特異性分別為73.3％和57.1％。 2、卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像不同診斷標(biāo)準(zhǔn)分別診斷RVHT價(jià)值的比較在卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像的4項(xiàng)診斷指標(biāo)中，卡托普利介入后腎小球?yàn)V過率下

13、降≥10％診斷：RVH'I、的敏感性為46.0％，顯著高于其他3項(xiàng)指標(biāo)分別診斷RVHT的敏感性(35.7％，17.9％and 14.3％，P<0.05)，特異性為86.0％，與其他指標(biāo)相似(P>0.05)。 3、單／雙腎動(dòng)脈狹窄及腎臟功能對(duì)卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像診斷RVHT的影響單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者中，卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像診斷RVHI、的敏感性是85.7％；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者中敏感性是57.1％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GFR

14、中度以上降低組(GFR<60ml／min·1.73m<'2>)的患者中，CRS診斷RVHT的敏感性是78.9％，GFR輕度降低組(GFR60.0～78.1ml／min·1.73m<'2>)患者中，CRS診斷：RVI-IT的敏感性是55.6％，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 4、所有接受CRS檢查的患者中，未出現(xiàn)明顯的不適及低血壓發(fā)生。 結(jié)論： 1、單側(cè)ARAS患者腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)，患側(cè)腎臟SKGFR較對(duì)側(cè)降