不同治療方法對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的預(yù)后評(píng)估.pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述:
　　第一部分 評(píng)估不同治療方法對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的療效及預(yù)后。
　　目的：
　　缺血性二尖瓣關(guān)閉不全常繼發(fā)于冠心病急性心肌梗塞之后，發(fā)生率高達(dá)30％以上。輕度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者常無(wú)癥狀，臨床上可無(wú)需特殊處理定期觀察即可。中-重度二尖瓣關(guān)閉不全多合并二尖瓣腱索斷裂、乳頭肌斷裂等情況，患者常出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室性心律失常、心衰等不良事件，需要外科手術(shù)或介入治療。通過(guò)回

2、顧性分析近5年來(lái)在筆者所在醫(yī)院住院的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者，分別進(jìn)行三種不同治療方法，比較他們治療后的療效及長(zhǎng)期生存率并找出影響患者死亡的危險(xiǎn)因素。
　　方法:
　　收集2011年1月至2015年6月于南方醫(yī)院住院的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者，根據(jù)治療方法的不同分為3組:普通藥物治療組、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)組及冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)組。比較三組患者治療前后二尖瓣返流量、左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)的變化;計(jì)算各種不良事

3、件發(fā)生率及長(zhǎng)期生存率，找出影響缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:
　　(1)療效比較:藥物治療組、PCI術(shù)組及CABG+MVS組三組患者經(jīng)治療后左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑及二尖瓣返流量均有所提高，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。左室射血分?jǐn)?shù)三組患者平均提高1.6％、4.3％及4.2％。在左室舒張末內(nèi)徑及殘余二尖瓣返流量中三組患者治療后均有所減少，在左室舒張末內(nèi)徑中三組患者平均分別減少1.7mm、3

4、.0mm及4.3mm。CABG+MVS組術(shù)后殘余二尖瓣返流由術(shù)前重度“4+”降至術(shù)后“3+”，PCI組則由術(shù)前中度“2+”降至術(shù)后輕度“1+”，藥物治療組殘余二尖瓣返流與術(shù)前變化不大，均在中度范圍“2+”內(nèi)。
　　(2)隨訪期間不良事件情況:三組患者隨訪時(shí)間范圍由最短15天至最長(zhǎng)39個(gè)月，平均隨訪時(shí)間是2.1年。在隨訪期間再次入院人次分別是藥物治療組15人，PCI組6人，CABG+MVS手術(shù)組5人，三組再次入院率分別為20.0％(

5、15/75)、18.2％(6/33)及38.5％(5/13)，但三組差異無(wú)顯著性（P=0.325），其中以心絞痛及肺炎為最常見(jiàn)返院病因。
　　(3)患者生存分析:三組患者1年隨訪生存率均在90％以上，5年長(zhǎng)期生存率分別是藥物治療組63％、PCI術(shù)組85％及CABG+MVS手術(shù)組83％，三組患者長(zhǎng)期生存率差異無(wú)顯著性（P=0.787）。
　　(4)影響預(yù)后因素分析:通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有治療前左室射血分?jǐn)?shù)這一自變

6、量與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者死亡相關(guān)，似然比(odds ratio，OR)為1.165，95％可信區(qū)間(confidence interval，CI)為1.039-1.305，P=0.009，這意味著左室射血分?jǐn)?shù)降低的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高于左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者1.1倍。
　　結(jié)論:
　　輕度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全通過(guò)強(qiáng)化藥物治療或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)可對(duì)患者心功能得到一定的改善;重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全通過(guò)冠脈血

7、運(yùn)重建聯(lián)合二尖瓣外科手術(shù)可以顯著減低二尖瓣返流量，但術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者左室射血分?jǐn)?shù)情況選擇合適手術(shù)患者并降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠脈動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)三種方法治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全長(zhǎng)期預(yù)后基本相似，暫未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合二尖瓣手術(shù)對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者長(zhǎng)期預(yù)后帶來(lái)顯著的獲益。
　　第二部分 不同手術(shù)方法對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的療效與預(yù)后評(píng)價(jià):Meta分析
　　目的：
　　本研究的第一部分中所能收

8、集的冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)患者數(shù)量有限，未能設(shè)立單獨(dú)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)照分析，也未能對(duì)二尖瓣手術(shù)方式深入亞組分析。因此，筆者在第二章收集國(guó)外缺血性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的相關(guān)研究，利用Meta分析軟件針對(duì)第一章的不足之處進(jìn)行分節(jié)闡述。
　　方法:
　　設(shè)立兩個(gè)小節(jié)分別進(jìn)行Meta分析，第一節(jié)為單獨(dú)狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者療效及預(yù)后對(duì)比分析;第二節(jié)針對(duì)二

9、尖瓣不同術(shù)式進(jìn)行分組討論，設(shè)定冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)或聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全治療的對(duì)比分析，比較兩組不同術(shù)式的療效及預(yù)后。
　　結(jié)果:
　　第一節(jié):對(duì)近20年缺血性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，最終篩選出5篇文章。
　　(1)患者基本特征:患者總數(shù)達(dá)到3120例，單獨(dú)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者占多數(shù)，共有2545例(81.6％)，而接受冠狀動(dòng)脈搭橋聯(lián)合二尖瓣手術(shù)患者只有575例(

10、18.4％)。
　　(2)生存分析:單獨(dú)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者長(zhǎng)期生存明顯高于接受聯(lián)合手術(shù)患者，匯總風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)為1.34;95％可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)1.15-1.58，P=0.003。而短期死亡風(fēng)險(xiǎn)兩組患者無(wú)明顯差異（匯總比值比[odds ratio，OR]為2.54;95％ CI為0.65-9.95;P=0.18）。
　　(3)療效比較:無(wú)論接受單獨(dú)冠狀動(dòng)

11、脈旁路移植術(shù)治療或聯(lián)合二尖瓣手術(shù)治療患者術(shù)后殘余二尖瓣返流量、LVESV、LVEF和NYHA心功能分級(jí)均較術(shù)前有所改善，但兩組比較差異無(wú)顯著性（P均＞0.05）。
　　第二節(jié):由于二尖瓣成形術(shù)近年來(lái)發(fā)展較快，故我們?cè)O(shè)定檢索時(shí)間為發(fā)表于近10年的相關(guān)國(guó)外文獻(xiàn)，共有12篇文獻(xiàn)納入研究分析，總病例數(shù)達(dá)2953例，其中冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)有1731例(58.6％)，冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)有1222例(41.4％)。<

12、br>　　(1)患者基本特征:手術(shù)時(shí)間范圍從1986年至2012年，平均隨訪時(shí)間為12～92個(gè)月。除外患者患腎功能不全比例在聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)組高于聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)組，其余高血壓、糖尿病及既往心梗病史中聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)組比例均高于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但兩組患者在罹患慢性阻塞性肺疾病比例差異無(wú)顯著性（P=0.914）。
　　(2)術(shù)中情況:患者二尖瓣置換手術(shù)方式以生物瓣為主，置換總數(shù)是金屬瓣的1

13、.2倍(631/535)。
　　(3)療效比較:兩組患者術(shù)前平均左室射血分?jǐn)?shù)均為39％，術(shù)后較術(shù)前平均提高了約4％;兩組術(shù)前平均左室舒張末內(nèi)徑均為60mm，提示兩組患者術(shù)前均存在左室增大情況，經(jīng)治療后兩組患者術(shù)后平均左室舒張末內(nèi)徑都減少了約7mm，但兩組患者各自在左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末內(nèi)徑術(shù)前及術(shù)后組內(nèi)比較中暫無(wú)顯著性差異（P均＞0.05）。
　　(4)術(shù)后不良事件及隨訪生存情況:聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全復(fù)發(fā)再手

14、術(shù)及心血管不良事件發(fā)生率均較聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)增多。接受聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)患者短期死亡率低于接受二尖瓣置換術(shù)患者(5.1％ vs10.9％，P=0.000)，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)合并OR值為0.44(95％CI:0.32-0.60; P＜0.00001)，接受聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)低于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)56％。1998年后亞組OR值為0.63(95％ CI，0.43-0.93;P=0.02)?？傮wHR值及兩亞組HR值均顯示冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)

15、合二尖瓣成形術(shù)與聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)長(zhǎng)期生存獲益上無(wú)差別。
　　結(jié)論:
　　缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者接受單獨(dú)冠狀動(dòng)脈旁路移植或者冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)均可以有效減少術(shù)后二尖瓣返流量、改善左室重構(gòu)及提高左心功能，療效以冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)尤甚，接受冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)與接受單獨(dú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者相似，但長(zhǎng)期生存率仍低于接受單獨(dú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者。冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)與

16、聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)兩種術(shù)式患者長(zhǎng)期生存率基本相似，雖然在術(shù)后二尖瓣返流復(fù)發(fā)再手術(shù)及不良心血管事件發(fā)生率聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)高于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)，但短期死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯低于聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)。因此，冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術(shù)仍可認(rèn)為是重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全較佳的手術(shù)治療方式。
　　全文總結(jié):
　　(1)冠心病是缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的根本病因，合并缺血性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)常影響冠心病患者的預(yù)后;
　　(2)強(qiáng)化藥物治療、經(jīng)皮冠脈

17、介入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)均對(duì)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全所引起的二尖瓣返流、左室重構(gòu)有一定療效，但三種治療方法的長(zhǎng)期生存無(wú)明顯差異;左室射血分?jǐn)?shù)降低可顯著增加缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。
　　(3)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)是缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的首選治療方法，應(yīng)根據(jù)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的特殊性，采取不同治療方式。單獨(dú)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術(shù)短期死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異，但前者長(zhǎng)期生存高于后者。重度缺血性二尖瓣