二尖瓣關(guān)閉不全課件

1、二尖瓣關(guān)閉不全,湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 扈自然,心臟解剖,,,部分左房壁、二尖瓣環(huán)、二尖瓣葉、腱索、乳頭肌、部分左室壁鄰近主動脈瓣環(huán)的支架部分,二尖瓣關(guān)閉不全,收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）。

2、,,一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂,病因,二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）,

3、病因,風(fēng)濕性,約占1/3，女性為多 一個或兩個瓣葉增厚、短縮、 僵硬、變形和卷曲 腱索和乳頭肌的短縮、融合 乳頭肌的增粗，瓣環(huán)擴(kuò)大,MV黏液樣退行性病變,瓣葉的海綿層內(nèi)黏多糖樣物質(zhì)增多，纖維組織也可受累 在左室壓力的作用下，瓣葉和腱索過度伸長，產(chǎn)生瓣葉膨出、脫垂或松弛也可以累及瓣環(huán)后瓣葉腱索的斷裂,感染性心內(nèi)膜炎,急性期或痊愈期導(dǎo)致MR 瓣葉穿孔 贅生物可以導(dǎo)致瓣膜功

4、能障礙 瓣葉卷曲導(dǎo)致關(guān)閉不全 約占3%-10%，1/3有腱索斷裂,冠心病乳頭肌缺血或壞死,乳頭肌功能失調(diào)乳頭肌斷裂,,二尖瓣關(guān)閉不全,mitral regurgitation,纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短,,二尖瓣關(guān)閉不全,,左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大,左室舒張,左房過多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚,左室收縮,,,左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯 肺淤血,,長期過渡負(fù)荷,病理

5、解剖與病理生理,,,急性MV關(guān)閉不全病理生理,急性MV關(guān)閉不全 左房、左室容量負(fù)荷驟增 左室舒張末壓急驟上升 左房壓急劇升高 肺淤血，肺水腫,,,,,慢性MV關(guān)閉不全病理生理,二尖瓣反流 慢性容量負(fù)荷過度 左室離心性擴(kuò)大、肥厚 左室舒張末容 可

6、長期代償無癥狀量增加 肺淤血 肺動脈高壓、右心衰竭,,,,,,,二尖瓣關(guān)閉不全,癥狀,急性：輕度--勞力性呼吸困難 嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力 嚴(yán)重 　代償期長，肺淤血癥狀晚,,,二尖瓣關(guān)閉不全,體征,急性 心尖搏動

7、增強(qiáng)，PS2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4．　　　心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低。嚴(yán)重返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。,,二尖瓣關(guān)閉不全,體征,慢性 　　心尖搏動　增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大?！　⌒囊簟】捎蠸1↓或正常S2分裂。嚴(yán)重返流時心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音。　　心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)。 典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音 腱

8、索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性 前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo) 后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo),二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),,,二尖瓣關(guān)閉不全,左室收縮時血液返流回左房,血液反流引起漩渦,心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音,心舒張期左室容量負(fù)荷增加,左室代償性肥大擴(kuò)張,左心血液淤積肺靜脈回流受阻,呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰,肺小動脈收縮肺動脈壓升高,右室肥大,右室擴(kuò)張

9、右房擴(kuò)張,,頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫,,,腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血,,,,,,,,,,,,,左房淤血,肺淤血水腫,急性MR,慢性MR,心影多正常明顯肺淤血征,左房左室增大晚期肺淤血征,,,Ｘ線檢查,急性MR,肺水腫X線征象,,慢性重度反流常見左心房、左心室增大、右室增大,心電圖,急性者:急性者可正?；蚋]速慢性者: 左房擴(kuò)大，左室肥大及非特征性 ST-T 改變。

10、 心律失常: 房顫,,,(1)M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全(2)脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度。(2)二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因,超聲心動圖,射流面積 每次搏動的反流量 反流分?jǐn)?shù) 8cm2 >60ml &g

11、t;50% 重度返流,,,,Doppller,二尖瓣葉回聲增強(qiáng),前、后葉不能合攏,二尖瓣返流頻譜,二尖瓣返流圖,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG,鑒別診斷,一、三尖瓣關(guān)閉不全 為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動二

12、、室間隔缺損 為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動脈瓣狹窄 主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診,并發(fā)癥,心房顫動：見于3/4的慢性重癥MI感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見體循環(huán)栓塞：較MS少見左心衰竭：急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生猝死：二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者,,二尖瓣關(guān)閉不全,治療要點

13、,急性 　　治療目的 降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。 擴(kuò)張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。 外科治療是根本措施。,,二尖瓣關(guān)閉不全,治療要點,慢性 ①預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動。 ②無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪。 ③AF 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 。 ④CHF 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、

14、洋地黃。,恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 ① 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級 ② 心功能NYHAⅡ級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）>30ml/m2 ③ 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)方法,1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù)