宮頸癌伴慢性盆腔放射病患者肛管直腸功能分析.pdf

1、盆腔內(nèi)的許多器官易發(fā)腫瘤，如:直腸、結(jié)腸、子宮和前列腺。盆腔放療是盆腔內(nèi)腫瘤綜合治療的重要組成部分，其適應(yīng)證包括宮頸癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌和皮膚癌等。放療盡管能控制腫瘤進(jìn)展甚至治愈部分腫瘤，但其并發(fā)癥高且治療困難，使許多臨床醫(yī)生束手無策，患者放療后生存質(zhì)量顯著下降。新型放療技術(shù)的出現(xiàn)能從一定程度上減少放療并發(fā)癥的發(fā)生，但由于放射線具有直線穿透特性，放療靶器官周圍的組織無法完全避免放射線照射，放療的累積效應(yīng)使得醫(yī)生及患者無法早期識別

2、慢性放射性損傷，針對放射性損傷的有效預(yù)防及治療措施無法施行。肛管直腸自身就是腫瘤的高發(fā)部位，由于臨近子宮、陰道、前列腺和膀胱，放射線照射這些靶器官時，肛管直腸因其位置固定且鄰近受照部位，缺乏有效防護(hù)措施，最易受放射性損傷。有近50％的盆腔放療患者在放療過程中或放療后出現(xiàn)直腸刺激癥狀，其主要表現(xiàn)為便血、排便次數(shù)增加、排便緊迫感、疼痛、里急后重、解粘液便及大便失禁等，這些癥狀以往被稱為“放射性直腸炎(RP)”，目前國際上逐步形成共識，將繼發(fā)

3、于盆腔放療后非腫瘤生發(fā)的器官或組織的損害統(tǒng)稱為“盆腔放射病(PRD)”，其損傷部位包括消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、骨骼、神經(jīng)和淋巴管道等。
　　回盲部與肛管直腸是腸道的兩個閥門。PRD患者需要接受腸切除的部位多數(shù)位于回盲部，回盲部在回腸與盲腸間起單向活瓣作用，延長食物在小腸內(nèi)的消化時間?；孛げ壳谐竽c道內(nèi)食物容易快速進(jìn)入結(jié)腸，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收不完全。因此，肛管直腸的功能對于PRD患者顯得尤為重要。然而，從PRD概念提出至今，

4、卻沒有一項(xiàng)研究涉及PRD患者的肛管直腸功能。在對因各種原因行回盲部切除的PRD患者進(jìn)行術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)，許多患者存在直腸刺激癥狀，甚至伴有大便失禁。這些患者不得不改變生活方式，其社會活動因而也受到了限制。以往研究認(rèn)為出現(xiàn)直腸癥狀的主要機(jī)制為:1.小腸隱窩干細(xì)胞損傷→P53基因活化→細(xì)胞凋亡→腸粘膜屏障破壞→細(xì)菌移位;2.放射線導(dǎo)致腸道運(yùn)動功能障礙→細(xì)菌過度增生;3.微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血栓調(diào)節(jié)蛋白生成減少→凝血酶過度激活→血小板粘附性改變

5、→親血栓內(nèi)皮細(xì)胞增加→閉塞性動脈內(nèi)膜炎→組織缺血→TGF-β生成增加→CTGF生成增加→粘膜下纖維化→慢性放射性損傷;此外還有氧化應(yīng)激等，針對PRD中直腸損傷的治療包括藥物、內(nèi)鏡治療、高壓氧及手術(shù)治療，藥物治療包括抗炎、抗細(xì)菌過度增生、保護(hù)腸粘膜，促進(jìn)腸粘膜營養(yǎng)代謝、抗氧化、中醫(yī)中藥等治療，治療手段多樣，但治療效果不佳。排便與肛管直腸周圍的神經(jīng)肌肉功能密切相關(guān)，以往的治療沒有考慮這個方面，這或許是PRD患者出現(xiàn)這些癥狀的重要原因，因此，

6、本課題主要研究PRD患者的肛管直腸功能改變。
　　研究目的:
　?。ㄒ唬┝私庑枋中g(shù)切除病變腸管的宮頸癌伴慢性PRD患者的肛管直腸功能。
　?。ǘ┯^察慢性PRD患者經(jīng)回盲部切除術(shù)后肛管直腸功能變化，以期通過術(shù)前的肛管直腸功能評估制定手術(shù)方案，以獲得良好的手術(shù)效果并改善患者的生活質(zhì)量。
　　研究方法：
　　納入需行腸切除的宮頸癌伴慢性PRD患者為PRD患者組，以及門診行腸鏡檢查的體檢人群為對照組，兩組根據(jù)年齡

7、、性別進(jìn)行配對。
　　（一）PRD患者組的納入標(biāo)準(zhǔn)為:
　　1.盆腔放療結(jié)束時間≥6月;
　　2.盆腔原發(fā)腫瘤為宮頸癌;
　　3.存在需手術(shù)治療的非結(jié)直腸及肛管部位的腸道病變;
　　4.放療前排便功能良好。
　　（二）PRD患者組排除標(biāo)準(zhǔn)為:
　　1.既往有肛管、直腸部位的手術(shù)史;
　　2.肛管直腸狹窄;
　　3.既往有無便秘、盆底失遲緩、高血壓、糖尿病、產(chǎn)傷、腦卒中及周圍神經(jīng)病史;

8、
　　4.術(shù)前影像學(xué)、血清血檢查提示腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
　　（三）對照組排除標(biāo)準(zhǔn)為:
　　1.既往有便秘、盆底失遲緩病史;
　　2.既往高血壓、糖尿病、產(chǎn)傷、腦卒中及周圍神經(jīng)病史;
　　3.存在結(jié)直腸病變:腫瘤、狹窄、梗阻。
　　受試者入組后錄入一般資料:年齡、工作、籍貫、身高、體重、BMI、血壓和心率。PRD患者組另需記錄:當(dāng)前疾病診斷、宮頸癌分期、宮頸癌手術(shù)術(shù)式、放療方式、放療劑量、放療結(jié)束時間和既

9、往手術(shù)史。PRD患者組抽取血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及腫瘤指標(biāo)(CEA，CA199，CA125，AFP)檢驗(yàn)。
　　因PRD組多數(shù)患者伴隨營養(yǎng)不良，且均存在長期不能經(jīng)口進(jìn)食的病變，故均給予腸外營養(yǎng)支持治療。對照組口服正常飲食。對于腸道通暢的PRD患者，為保護(hù)腸粘膜，視情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
　　腸道準(zhǔn)備:PRD組患者于腸鏡檢查前給予123灌腸液500ml清潔灌腸3次，時間分別為腸鏡檢查前1天19:00，23:00，及當(dāng)天清晨5

10、:00;對照組于腸鏡檢查前口服磷酸二氫鈉口服溶液90ml，分兩次口服，每次45ml，配以750ml溫開水稀釋后服用，時間為腸鏡檢查前一天19:00點(diǎn)及檢查當(dāng)天7:00。
　　腸鏡檢查:記錄進(jìn)鏡0-15cm直腸粘膜的表現(xiàn)，根據(jù)維也納直腸鏡評分(viennarectoscopy score，VRS)進(jìn)行評估。
　　肛管直腸測壓:腸鏡檢查結(jié)束后停止應(yīng)用胃腸道動力藥三天，第三天清晨8:00，受試者均給予開塞露20ml納肛，排出直腸內(nèi)

11、糞便，11:00行肛管直腸測壓檢查，記錄肛管靜息壓(anal resting pressure，ARP)、肛管最大收縮壓(anal maximal contractionpressure，AMCP)、肛管舒張壓(anal distension pressure，ADP)、直腸初始閾值(rectalinitial threshold，RIT)、直腸排便感覺閾值(rectal defecation threshold，RIT)、直腸最大耐受

12、量(rectal maximal tolerate volume，RMTV)、直腸排便壓(rectal defecation threshol，RDT)以及括約肌功能長度(functional length of sphincter，F(xiàn)LS)。
　　將2組的肛管測壓結(jié)果納入SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，PRD患者組與對照組間肛管直腸測壓結(jié)果進(jìn)行配對樣本T檢驗(yàn)，PRD患者組內(nèi)根據(jù)VRS評分結(jié)果分成2個亞組:0-2分為輕度組，3

13、-5分為重度組。受樣本量大小的限制，2個亞組之間采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。
　　記錄PRD患者行病變腸段切除的手術(shù)方式，剩余小腸長度，并囑患者于手術(shù)后3個月、6個月及1年進(jìn)行隨訪，隨訪的主要內(nèi)容包括:體重、血壓、心率、BMI、糞便形狀、每天排便次數(shù)，進(jìn)食情況，腸內(nèi)營養(yǎng)用量，是否需要腸外營養(yǎng)支持，是否存在便血、排便次數(shù)增加、直腸及會陰部位疼痛、里急后重、大便失禁和粘液便等直腸刺激癥狀。另需行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及腫瘤

14、指標(biāo)(CEA，CA199，CA125，AFP)檢驗(yàn)并行肛管直腸測壓檢查。
　　將PRD患者肛管直腸測壓結(jié)果錄入SPSS21.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，與PRD患者自身手術(shù)前肛管測壓檢查結(jié)果對照，肛管直腸測壓檢查各項(xiàng)結(jié)果采用重復(fù)測量方差分析，術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月、術(shù)后1年肛管測壓結(jié)果采用組內(nèi)配對樣本T檢驗(yàn)。
　　研究結(jié)果:
　　PRD患者的手術(shù)適應(yīng)癥為:腸梗阻、腸穿孔、腸瘺。PRD患者組行病變腸管切除術(shù)前，普遍存在營養(yǎng)不

15、良，BMI顯著低于對照組（p＜0.05），PRD患者組腸鏡檢查結(jié)果提示:PRD患者普遍存在直腸粘膜損傷，表現(xiàn)為彌漫融合的毛細(xì)血管擴(kuò)張、大面積潰瘍或深潰瘍、VRS評分為0分的僅為3例，與對照組相比，ARP、ADP、AMCP、RDP、RMTV均顯著降低(p＜0.05)。而RIT、RDT兩組見未見顯著差異(p＞0.05)，PRD患者的排便異?？赡芘c放療導(dǎo)致的肛管直腸肌肉損傷，直腸耐受容量減少有關(guān)。
　　對PRD患者組VRS評分不同的亞組

16、進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，直腸輕、重度損傷亞組間肛管直腸測壓檢查結(jié)果各項(xiàng)參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)，提示直腸粘膜損傷與肛管直腸肌肉損傷的嚴(yán)重程度不成比例。
　　PRD患者術(shù)后3個月、6個月、1年的肛管直腸測壓檢查結(jié)果與術(shù)前對比提示:PRD患者術(shù)后3個月ARP、AMCP、ADP、RDP和RMTV較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，術(shù)后6月ARP、AMCP、ADP、RDP、RMTV較術(shù)后3月差異有統(tǒng)計學(xué)意義p＜0.05)，但增加幅

17、度低于術(shù)后3月與術(shù)前的差值。術(shù)后1年與術(shù)后6月相比肛管直腸功能各項(xiàng)檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。提示肛管直腸功能在術(shù)后3月改善明顯，術(shù)后6月較術(shù)后3月，也有改善，但是，術(shù)后3-6月改善幅度不如術(shù)后3月較術(shù)前的改善幅度，術(shù)后一年較術(shù)后6月未見明顯改善。PRD患者術(shù)后存在較多的主訴為排便次數(shù)多及里急后重。
　　研究結(jié)論:
　　宮頸癌伴PRD患者普遍存在肛管直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為ARP、AMCP、ADP、RDP和RM

18、TV下降。PRD患者直腸粘膜損傷普遍存在，且損傷程度嚴(yán)重。PRD患者行病變腸管切除術(shù)后存在便頻和里急后重可能是粘膜損傷與肛管直腸肌肉損傷共同作用的結(jié)果。
　　宮頸癌伴PRD患者術(shù)后肛管直腸功能得到一定程度的改善，以術(shù)后第三個月最為明顯，術(shù)后6月至術(shù)后1年改善幅度較術(shù)后3月不顯著，可能原因?yàn)閷m頸癌伴PRD患者手術(shù)前有著復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，如營養(yǎng)不良、腸梗阻、肛管直腸廢用、感染、盆底病變腸管粘連等，病變腸管切除術(shù)后PRD患者腸道連續(xù)