兩種腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的RCT研究.pdf

1、目的：
　　手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)今國際外科學(xué)發(fā)展的一大趨勢，腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表，已涉及腹部外科所有臟器手術(shù)，且已證實能達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的治療效果，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美容等優(yōu)點。因此，自腹腔鏡技術(shù)問世后，便得到了迅速發(fā)展，目前已在胃腸道、肝外膽道及婦科等領(lǐng)域得到了十分廣泛的應(yīng)用，并已建立相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和治療體系。肝臟由于具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和重要生理功能，腹腔鏡下肝切除術(shù)被認(rèn)為是難度、風(fēng)險較大的手術(shù);尤其是肝內(nèi)管道系

2、統(tǒng)在解剖學(xué)上的復(fù)雜性和對外科手術(shù)的高度精細(xì)化要求則成為是腹腔鏡外科發(fā)展的最后阻力。因此，腹腔鏡肝臟手術(shù)已成為當(dāng)今國際外科學(xué)界高度重視和備受關(guān)注的新領(lǐng)域。
　　近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟和專用手術(shù)器械設(shè)備的不斷更新，腔鏡肝切除技術(shù)在全世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，肝臟微創(chuàng)手術(shù)范圍已從肝緣、淺表病變的局部切除擴(kuò)展到半肝乃至更大范圍的解剖性切除、特殊部位肝段切除及活體肝移植供肝切取等。腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)癥也從早期的良性病變拓展到肝臟各類良

3、、惡性病變。新近文獻(xiàn)報道顯示全世界腹腔鏡肝切除的病例數(shù)以及肝臟惡性腫瘤在腹腔鏡肝切除病例中所占的比例均呈指數(shù)增長趨勢，腹腔鏡肝臟外科技術(shù)和治療范圍正在拓展，并顯示出其廣闊的應(yīng)用前景。
　　同傳統(tǒng)開腹手術(shù)，肝門解剖和入肝血流控制仍是腹腔鏡肝切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較多的腹腔鏡下解剖性肝切除的技術(shù)方法是按照開腹手術(shù)的程序，即在腹腔鏡下鞘內(nèi)解剖Glisson蒂，將預(yù)切除肝葉（段）的門靜脈、肝動脈及膽管支分別游離、離斷，再

4、解剖、游離、離斷切除肝葉（段）肝靜脈分支，切除肝段和預(yù)留肝段之間形成缺血分界線后進(jìn)行肝實質(zhì)離斷及切除。這種方法的優(yōu)點是肝門區(qū)管道解剖仔細(xì)清楚，缺點是受視野及器械操作靈活性的限制，腹腔鏡下解剖肝門區(qū)管道結(jié)構(gòu)困難、費時、費力，有導(dǎo)致管道結(jié)構(gòu)損傷及大出血等風(fēng)險，且在肝門區(qū)粘連、纖維化及肝門轉(zhuǎn)位等病理情況下通常無法解剖管道結(jié)構(gòu)，致使手術(shù)無法實施，因此，亟需探討一種腔鏡下安全、可行，簡便、快捷的肝門處理方法。
　　Glisson蒂橫斷式解剖

5、性肝切除術(shù)是指在肝門處鞘外解剖顯露Glisson系統(tǒng)，將鞘內(nèi)的門靜脈三聯(lián)結(jié)構(gòu)（門靜脈、肝動脈及膽管支）一同離斷，切除肝段和預(yù)留肝段形成缺血分界線后實施肝實質(zhì)離斷及切除，該手術(shù)方法是由日本學(xué)者Takasaki于1986年首次提出并應(yīng)用于開腹解剖性肝切除術(shù)，2007年Topal和Cho等首先將該方法探索性應(yīng)用于腹腔鏡下解剖性肝切除，發(fā)現(xiàn)該方法具有安全、可行性。Ikeda和Machado等的初步研究發(fā)現(xiàn)Glisson蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術(shù)具有

6、簡便、快捷的優(yōu)勢。但既往研究均為個案報道或小樣本回顧性分析，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低，目前尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持Glisson蒂橫斷式腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性、可行性及可能優(yōu)勢。
　　本研究擬通過前瞻性臨床試驗，對比研究Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除兩種手術(shù)方式治療肝臟外科疾病的圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果，探討Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的安全性、有效性、可行性和可能優(yōu)勢，制定該手術(shù)方式的適

7、應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥防治措施，為其推廣應(yīng)用提供高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并從其應(yīng)用范圍、實施規(guī)范等方面對該技術(shù)進(jìn)行綜合分析。
　　方法：
　　本研究采用臨床前瞻性隨機(jī)對照試驗，選擇腹腔鏡下解剖性左、右半肝切除這兩種既適合行Glisson蒂橫斷又適合行傳統(tǒng)解剖性肝切除的臨床常用術(shù)式，收集2011年1月至2014年11月，根據(jù)術(shù)前制定的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床篩選病灶位于左、右半肝的病例共計143例。根據(jù)第一肝門處理方式的不同將病例

8、分為Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組(Glisson組，n=74)和傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組(Classical組，n=69)。由于肝膽管結(jié)石患者行肝外膽道探查，整體手術(shù)時間多于肝臟腫瘤;且左、右半肝切除兩種術(shù)式的難度、風(fēng)險和手術(shù)時間不同，故根據(jù)肝臟疾病病種及術(shù)式不同將兩組病例均分層為結(jié)石組、腫瘤組以及左、右半肝切除組。收集所有患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪資料，將Glisson組和傳統(tǒng)組總體進(jìn)行比較，然后將病例分層后比較，重點分析圍

9、手術(shù)期及隨訪結(jié)果。圍手術(shù)期結(jié)果包括:整體手術(shù)時間及處理第一肝門時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率、術(shù)中失血量及輸血率、實驗室的血液生化檢查結(jié)果、術(shù)后住院時間情況及住院費用等;隨訪結(jié)果包括:肝膽管結(jié)石患者的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率，惡性腫瘤患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡情況，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析、Log-rank法檢驗兩組之間的術(shù)后總體生存率、無瘤生存率的生存曲線總體水平有無差異。
　　結(jié)果：
　　圍手術(shù)期結(jié)果:143例患者中

10、131例完成腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，12例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)方式:腹腔鏡解剖性左半肝切除101例，腹腔鏡解剖性右半肝切除42例。143例患者平均手術(shù)時間(257±45)min，術(shù)中失血量(370±275)ml，圍手術(shù)期輸血率9.1％(13/143)，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間(3.0±0.8)d，術(shù)后住院時間(10.9±1.2)d，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28.7％(41/143)。兩組病人的性別、年齡、Child-Pugh分級、白細(xì)胞計

11、數(shù)、凝血功能、血小板計數(shù)、術(shù)前肝功能、肝硬化等一般情況均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，說明兩組具有可比性。Glisson組與傳統(tǒng)組的總體手術(shù)時間(232±38minvs284±35min; P=0.000)、第一肝門處理時間(28±4min vs67±10min;P=0.000)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)中失血量(343±291ml vs399±256ml; P=0.232)、圍手術(shù)期輸血率(9.1％(6/74) vs10.1％(7/69)

12、; P=0.672)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(22.9％(17/74) vs27.5％(19/69);P=0.530)，無統(tǒng)計學(xué)差異。Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組的總體手術(shù)時間及第一肝門處理時間顯著低于傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組，兩組患者的肝臟游離時間、肝實質(zhì)離斷及肝斷面處理時間、取出標(biāo)本時間及放置引流管時間均無顯著性差異(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間(2.9±0.7 vs3.0±0.7; P=0.696)、術(shù)后

13、下床活動時間(3.6±1.2 vs3.7±0.9;P=0.884)、術(shù)后腹腔引流管拔除時間（5.0±0.8 vs4.9±0.8;P=0.737）、術(shù)后平均住院日(10.9±3.7 vs11.2±3.5;P=0.767)，比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后ALT、AST、TBIL水平、白細(xì)胞計數(shù)均于術(shù)后第一天升高到峰值，第三天開始下降，到出院時基本恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組患者術(shù)后第1天、3天、5天、7天及出院時ALT、AST、TBIL、

14、ALB、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞比值及凝血酶原時間等指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。Glisson組的總費用高于傳統(tǒng)組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(62838 vs57143;P=0.013，P＜0.05)。
　　隨訪結(jié)果:所有患者隨訪至2015年1月，中位隨訪時間是19個月(7-48個月)。肝膽管結(jié)石患者結(jié)石清除率為93.8％(61/65)，復(fù)發(fā)率4.6％(3/65)，其中Glisson組與傳統(tǒng)組術(shù)中結(jié)石清除率(93.9％ vs93.6

15、％; P=0.534)、結(jié)石復(fù)發(fā)率為(3.0％ vs6.2％; P=0.587)，兩組比較無差異(P＞0.05)。肝臟惡性腫瘤中共有8例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，占惡性腫瘤患者15.4％(8/52)。其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)6例，占惡性腫瘤患者4.2％(6/52);肺部、椎骨或后腹膜等肝外轉(zhuǎn)移2例，占惡性腫瘤患者3.8％(2/52)。Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例，占本組患者11.5％(3/26)，傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移5

16、例，占本組患者19.2％(5/26)，經(jīng)X2檢驗，兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學(xué)差異(X2=4.219，p=0.062)。共死亡5人，占總體患者3.5％(5/143)。Glisson蒂橫斷式腹腔鏡解剖性肝切除組死亡2例，占本組患者2.7％(2/74)，傳統(tǒng)腹腔鏡解剖性肝切除組死亡3例，占本組患者4.3％(3/69)，經(jīng)X2檢驗，兩組患者死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異(X2=0.864，p=0.353)。Kaplan-Meier法分析Glisson組術(shù)后1、

17、3年總體生存率和無瘤生存率分別為96.2％、92.3％和96.2％、88.5％，傳統(tǒng)組術(shù)后1、3年總體生存率和無瘤生存率分別為88.5％、84.6％和84.6％，80.8％，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.本研究首次通過臨床前瞻性隨機(jī)對照試驗證實Glisson蒂橫式腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)安全、可行，并具有簡便、快捷的優(yōu)勢，為其推廣應(yīng)用提供了高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　2.Glisson蒂橫斷式