aSAH圍手術期中醫(yī)證候演變與腦血管痙攣的多因素回顧性分析.pdf

1、目的:
　　(1)動脈瘤性蛛網膜下腔出血后圍手術期不同時點患者的中醫(yī)證候動態(tài)演變。
　　(2)分析圍手術期不同時點中醫(yī)證候與腦血管痙攣的發(fā)生是否相關，及圍手術期不同時點中醫(yī)證候演變對出院時mRS評分有無影響。
　　(3)評價影響腦血管痙攣發(fā)生的危險性和保護性因素，為臨床預防腦血管痙攣的發(fā)生提供依據。
　　(4)評估影響出院時mRS評分的因素，為臨床改善出院時預后提供參考。
　　方法:回顧性病例分析。2008

2、年1月～2014年12月在該院腦病中心（其中包括神經一科、神經二科、神經三科、神經四科、神經五科、芳村神經內科、康復科）所有出院時診斷為“動脈瘤性蛛網膜下腔出血”或行“顱內動脈瘤手術”的住院病例，共821例。經篩選后符合入選標準的病例共257例。中醫(yī)證候動態(tài)演變按圍手術期不同時點劃分:術前、術后第1天、術后第3天、術后第7天、及術后第14天，分析不同時期證候動態(tài)演變，用單因素分析圍手術期不同時點中醫(yī)證候與腦血管痙攣的發(fā)生及出院時mRS評

3、分的相關性。并分別建立2個模型校正不同因素，分析中醫(yī)證候與腦血管痙攣、中醫(yī)證候及其證候演變與出院時mRS評分的相關性。對年齡、姓別、既往史、病情分級、手術方式、動脈瘤數目和部位、腦室外引流方式、及使用影響血管活性藥物（包括他汀類、阿司匹林、鈣離子通道阻滯劑）等變量進行單因素和非條件逐步Logistic回歸，分析與腦血管痙攣、及出院時mRS評分的影響。
　　結果:
　　(1)圍手術期不同時點中醫(yī)證型分布各有特點，不同時點主要證

4、候各不相同，術前、術后第1-3天內，陽類證為主，火、熱、腑實等陽類中實證多見，主要表現(xiàn)為風火內擾證、痰熱內閉、腑實痰凝證;至術后第7天火證、熱證較前有所減少，而痰證發(fā)病較前增多，陰、陽類的比例接近(48.6％vs51.4％);術后第14天時風證、痰證增多，火證、熱證下降的趨勢更為明顯，以陰類證為主，主要表現(xiàn)為陰類證中實證的風痰阻絡證型。而陰陽類證演變，以陽類證-陽類證演變最多105例(40.9％)，其次為陰類證-陰類證72例(28.0％

5、)和陽類證-陰類證72例(28.0％)。虛實證間演變，以陽類證中實證-陽類證中實證演變多見100例(38.9％)，其次為陰類證中實證-陰類證中實證和陽類證中實證-陰類證中實證61例(23.7％)。
　　(2)中醫(yī)證候與腦血管痙攣的相關性，結果顯示術后第3天患者若呈現(xiàn)陰類證要比陽類證發(fā)生腦血管痙攣的可能性小。
　　(3)中醫(yī)證候與預后的相關性，術后第1、3天呈現(xiàn)陰類證中虛證，術后第7天時表現(xiàn)為痰蒙清竅證或痰熱內閉證，可能是預后

6、不良的征象。而在病程演變中，患者由陰類證中實證-陰類證中虛證演變有可能會預后不佳。
　　(4)不同性別患者發(fā)生腦血管痙攣的危險不同，男性發(fā)生腦血管痙攣的危險性是女性的2.75倍(95％CI:1.44-5.27)。行介入栓塞術是發(fā)生腦血管痙攣的保護性因素，發(fā)生腦血管痙攣的危險性是采用開顱夾閉術的0.14倍(95％CI:0.07-0.28)。余年齡、性別、病情分級等多個變量與腦血管痙攣組間差異無統(tǒng)計學意義。
　　(5)影響預后的

7、因素中，入院時GCS評分≥7分的患者出院時預后較好(OR:0.29，95％CI:0.13-0.68)。住院期間使用罌粟堿是預后的保護性因素，使用罌粟堿的患者預后差的可能性是未使用過罌粟堿的0.41倍(95％CI:0.21-0.79)。而顱腦CT伴隨腦室內出血是預后的危險因素，其預后不良是未伴隨腦室內出血患者的4.48倍(95％CI:2.35-8.53)。
　　結論:
　　(1)術前中醫(yī)證候以邪實為主，術后邪氣漸衰，正氣漸弱，

8、但邪氣相對正氣漸衰來說，仍占主要優(yōu)勢，因此手術干預本身對中醫(yī)證候的演變無明顯影響，且整個圍手術期仍是以邪實為主導。術前、術后第1-3天，以陽類證為主導，火、熱、腑實等陽類中實證多見。術后第7天，是一個過渡階段，在此期間，火熱之象開始消退，而風痰之象漸盛，至術后第14天火熱相煽之象下降顯著，逐漸以風、痰證為主的陰類證多見。
　　(2)術后第3天患者若呈現(xiàn)陰類證要比陽類證發(fā)生腦血管痙攣的可能性小，此時予患者清心平肝泄火、清熱通腑等治療

9、，更有益于患者。
　　(3)中醫(yī)證候與預后的相關性，一方面我們需認識到如患者術后第1、3天呈現(xiàn)陰類證中虛證，術后第7天時表現(xiàn)為痰蒙清竅證或痰熱內閉證，可能是預后不良的征象。而在病程演變中，患者由陰類證中實證-陰類證中虛證演變有可能會預后不佳。另一方面，則應采取相應的治療方法，如患者術后第7天為痰蒙清竅證或痰熱內閉證時，予以化痰降濁開竅，或清熱化痰開竅治療。
　　(4)男性動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人需比女性更加注意預防腦血管痙