風(fēng)濕性二尖瓣病變繼發(fā)三尖瓣返流成形用彈性軟環(huán)和立體硬環(huán)的比較.pdf

1、背景：在我國，瓣膜性心臟病仍是心血管外科領(lǐng)域三尖瓣疾病是一種常見的心臟瓣膜疾病之一，其中三尖瓣關(guān)閉不全（也稱為返流）較三尖瓣狹窄更為常見，尤其是繼發(fā)予左心系統(tǒng)疾病的功能性三尖瓣返流更是臨床上面對的主要病種。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)：除少數(shù)患者同時合并三尖瓣風(fēng)濕性病變等器質(zhì)性改變外，絕大多數(shù)三尖瓣關(guān)閉不全患者繼發(fā)于左心系統(tǒng)瓣膜病變（二尖瓣、主動脈瓣），即由于三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的功能性三尖瓣返流。從病因方面分析，我國最常見的瓣膜性心臟病仍以風(fēng)濕性

2、心臟病為主，其中風(fēng)濕性二尖瓣病變合并繼發(fā)性三尖瓣返流最為常見。對于此類疾病，有關(guān)三尖瓣返流的處理問題方面，早些年的觀點(diǎn)認(rèn)為該類功能性返流為繼發(fā)性病變，只要處理好左心系統(tǒng)瓣膜功能異常，三尖瓣返流隨后會自然改善甚至消失。隨著治療該類疾病經(jīng)驗(yàn)的積累，臨床發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分患者的繼發(fā)性三尖瓣返流沒有因?yàn)樵l(fā)性二尖瓣或主動脈瓣病變的治愈而改善，此類三尖瓣返流持續(xù)存在并進(jìn)行性加重，最終患者出現(xiàn)不可逆性右心功能衰竭，治療異常困難。于是有臨床醫(yī)生認(rèn)為，對功

3、能性三尖瓣返流可能是一種獨(dú)立的病理生理狀態(tài)，臨床治療上應(yīng)該更早、更積極地干預(yù)才能獲得較理想的效果。由于三尖瓣處位置特殊，血流較緩慢，另外三尖瓣沒有確切的纖維瓣環(huán)，故三尖瓣不輕易行人工瓣膜置換術(shù)。對于繼發(fā)的功能性三尖瓣返流，目前多數(shù)學(xué)者的建議仍是首選瓣膜成形方法恢復(fù)三件瓣瓣膜功能。多年來國內(nèi)外基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專家對三尖瓣的解剖、生理、病理以及臨床成形修復(fù)的方法進(jìn)行了不懈的研究探索，隨著對病理基礎(chǔ)認(rèn)識的不斷深入，手術(shù)方法得到不斷改進(jìn)，三尖

4、瓣成形方法經(jīng)歷了從縫線成形術(shù)到人工瓣環(huán)成形技術(shù)的發(fā)展過程，其中線性縫合術(shù)又有多種，各種線性縫合又不斷推陳出新，出現(xiàn)了多種改良法，至今臨床仍有相當(dāng)部分醫(yī)生應(yīng)用該法；人造瓣環(huán)成形術(shù)又根據(jù)人工成形環(huán)的特點(diǎn)可以進(jìn)一步分為多種，有平面環(huán)、立體環(huán)，硬環(huán)、軟環(huán)、彈性環(huán)等。由于適應(yīng)癥選擇和臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到統(tǒng)一，不同的手術(shù)方法的優(yōu)劣對比效果仍存在一定程度上的爭議，故目前針對功能性三尖瓣返流的患者，各種線性成形法、不同種類人工環(huán)成形環(huán)法仍在不同的臨床中

5、心應(yīng)用，甚至同一中心不同醫(yī)生都會根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)做出不同的選擇。多年來，對于二尖瓣病變需要手術(shù)治療同期繼發(fā)三尖瓣返流的患者，三尖瓣返流達(dá)到何種病變程度需要同期行三尖瓣成形手術(shù)，采用什么成形方法才能達(dá)到最佳的三尖瓣成形效果的疑問，這一直是臨床心臟外科醫(yī)師面臨的困惑。
　　目的：本文通過繼發(fā)于風(fēng)濕性二尖瓣病變的功能性三尖瓣返流患者實(shí)施人工二尖瓣置換同期分別應(yīng)用彈性“C”形軟環(huán)和三維立體硬環(huán)兩種不同成形環(huán)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)，并對該類患者的圍

6、術(shù)期指標(biāo)和出院后隨訪期的心功能分級、三尖瓣返流程度、三尖瓣返流復(fù)發(fā)等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，用統(tǒng)計學(xué)方法科學(xué)比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)，以求進(jìn)一步明確隨訪期內(nèi)應(yīng)用何種成形環(huán)患者心功能更好，三尖瓣返流程度更理想、三尖瓣返流復(fù)發(fā)率更低，即應(yīng)用何種人工成形環(huán)的近中期效果更好。本研究結(jié)論以求能為以后臨床上對于風(fēng)濕性二尖瓣病變繼發(fā)功能性三尖瓣返流的手術(shù)治療方案決策提供部分?jǐn)?shù)據(jù)資料。
　　方法：本研究屬于回顧性研究。我們將2009年9月到2013

7、年12月在我院因風(fēng)濕性心臟病接受二尖瓣置換同期利用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形的患者106例分為2組，其中應(yīng)用彈性“C”形軟環(huán)（Cosgrove-Edwards flexible band）46例（軟環(huán)組），應(yīng)用立體硬環(huán)（Edwards MC3）60例（硬環(huán)組）。手術(shù)前對2組病人的基線資料進(jìn)行對比，主要指標(biāo)包括：心功能分級（NYHA）、二尖瓣病變程度，三尖瓣返流程度，三尖瓣瓣環(huán)大小，心腔直徑等。手術(shù)有關(guān)的數(shù)據(jù)資料也被收集并進(jìn)行統(tǒng)計，具體包括：手

8、術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間、呼吸機(jī)輔助時間、術(shù)后住院天數(shù)、人工機(jī)械二尖瓣型號、人工三尖瓣成形環(huán)型號等指標(biāo)。術(shù)后一周，術(shù)后2-3個月，術(shù)后6-12個月，術(shù)后2-3年隨訪進(jìn)行心功能評估，并進(jìn)行超經(jīng)胸聲心動圖檢查，數(shù)據(jù)包括：三尖瓣返流程度，三尖瓣瓣環(huán)大小，右心室大小等指標(biāo)。最終對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。比較同一時段兩組數(shù)據(jù)以及同一組中不同時段數(shù)據(jù)有無顯著差別，進(jìn)而得出結(jié)論。
　　研究納入人群：因風(fēng)濕性二尖瓣病

9、變繼發(fā)功能性三尖瓣返流（中度以上返流）接受手術(shù)的患者。具體為以下條件：（1）2009年9月到2013年11月因風(fēng)濕性二尖瓣病變繼發(fā)功能性三尖瓣返流（中度以上返流）接受人工機(jī)械二尖瓣置換同期行人工環(huán)三尖瓣成形手術(shù)的患者，包括同期行左房血栓清除術(shù)的患者；（2）三尖瓣返流為繼發(fā)性病變（功能性）病變；（3）中度以上三尖瓣返流，三尖瓣瓣環(huán)直徑大于35mm，經(jīng)胸心臟彩超檢查顯示肺動脈收縮壓大于40mmHg；（4）以上三個條件滿足兩個以上。研究排除人

10、群：三尖瓣返流為先天發(fā)育異常或原發(fā)性損害，如外傷、感染性心內(nèi)膜炎、自身免疫性疾病等。另外同期行主動脈瓣置換、冠脈搭橋、房顫射頻消融或先天性畸形矯治的患者也不納入研究統(tǒng)計。
　　超聲心動圖檢查方面盡可能要求同一檢查者在心尖四腔切面進(jìn)行測量。三尖瓣返流程度分為5級。0級代表三尖瓣無返流，1級代表三尖瓣輕度返流，2級代表三尖瓣中度返流，3級代表三尖瓣中重度返流，4代表三尖瓣重度返流。
　　手術(shù)技術(shù)：患者手術(shù)均選擇胸骨正中切口，常規(guī)

11、腔靜脈插管升主動脈插管建立體外循環(huán)。手術(shù)由同一術(shù)者實(shí)施。升主動脈阻斷后經(jīng)右心房-房間隔切口顯露二尖瓣和三尖瓣。如果患者有左心房血栓予以徹底清除（鈍性剝離和負(fù)壓吸引），先行二尖瓣置換，之后關(guān)閉房間隔切口后行三尖瓣成形。心臟停跳下三尖瓣瓣環(huán)處置入“C”形彈性軟環(huán)（Cosgrove-Edwards flexible band）或MC3三維立體硬環(huán)（Edwards MC3 rigid ring）。軟環(huán)的患者應(yīng)用2-0愛惜邦縫線帶墊片間斷褥式縫合

12、7-10針固定。縫合范圍為三尖瓣前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。硬環(huán)組患者應(yīng)用2-0愛惜邦縫線帶墊片間斷褥式縫合9-11針固定?？p合范圍為三尖瓣前瓣環(huán)、后瓣環(huán)以及部分隔瓣環(huán)（隔前交界經(jīng)前、后瓣環(huán)到隔瓣環(huán)中點(diǎn)）。人工環(huán)測量在心臟停跳下進(jìn)行。二尖瓣置換應(yīng)用ON-X人工機(jī)械瓣膜。
　　術(shù)后常規(guī)予以藥物強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、抗凝等治療，術(shù)后定期復(fù)診。納入本研究的患者一般在術(shù)后7天左右時在院行超聲心動圖檢查。之后的復(fù)查時間為術(shù)后3-6個月，術(shù)后6-12個月，術(shù)

13、后2-3年，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。復(fù)查均在我院門診或病房進(jìn)行，盡可能由同一個超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查、測量。
　　所有數(shù)據(jù)利用 SPSS17.0統(tǒng)計包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中分類變量利用卡方χ2檢驗(yàn)或Fisher’精確概率法統(tǒng)計；連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計用t檢驗(yàn)描述；三尖瓣返流復(fù)發(fā)比率用Kaplan-Meier生存曲線。和對數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行描述和統(tǒng)計。P＜0.05為顯著差別。
　　結(jié)果：1、心功能分級方面：兩組患者術(shù)后三尖瓣返流程度較術(shù)前有明

14、顯改善，有統(tǒng)計學(xué)差別，術(shù)后1周，術(shù)后2-3個月、術(shù)后6-12個月比較，兩組心功能比較無差別，但術(shù)后2-3年時比較，軟環(huán)組心功能分級（NYHA）高于硬環(huán)組，兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差別，即硬環(huán)組心功能改善方面更好。
　　2、隨訪期三尖瓣返流程度方面：兩組患者術(shù)后1周，術(shù)后2-3個月復(fù)查時三尖瓣返流程度兩組無顯著差別；但中期隨訪術(shù)后6-12個月，術(shù)后2-3年復(fù)查結(jié)果比較顯示軟環(huán)組三尖瓣返流程度明顯高于硬環(huán)組有22例。
　　3、三尖瓣返流