二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)

1、二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)Mitral Valve Annuloplasty,2,美國胸心外科協(xié)會（STS）MVR/MVP手術(shù)死亡率統(tǒng)計（1994-2003）,二尖瓣成型可以避免二尖瓣置換術(shù)后出血栓塞機械瓣失靈等很多并發(fā)癥, 可以保持心室生理性結(jié)構(gòu)有利于心功能恢復,3,二尖瓣成形手術(shù)技術(shù)探討,國內(nèi)外二尖瓣疾病的病理類型的差異二尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的特點人工瓣環(huán)成形技術(shù)的發(fā)展缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科成形技術(shù),4,,國內(nèi)二尖瓣疾病的病理類型特

2、點,5,美國多個研究中心二尖瓣疾病的病理情況,William F. Northrup, The Journal of Heart Valve Disease 2003;12:14-24,,,,6,中國和美國二尖瓣疾病的病理原因分布,,7,國內(nèi)二尖瓣疾病病因構(gòu)成趨勢變化,8,二尖瓣不同病理改變時的成形機會,二尖瓣不同部位成形的機會,9,二尖瓣裝置不同部位在不同病理改變下的變化,2024/2/28,10,,二尖瓣環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)特點,11,二尖

3、瓣環(huán)解剖 Mitral annulus anatomy,二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個瓣環(huán)的三分之一 (1)左纖維三角---位于二尖瓣前葉與主動脈左冠瓣的接合部 (2)右纖維三角---是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動脈根部的交合點, 而且也稱之為心臟中心纖維體。,12,二尖瓣瓣環(huán)的纖維不連續(xù)性Disconnection of mitral annulus,A：二

4、尖瓣環(huán)全部為纖維成分組成 B：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成分組成 C：二尖瓣環(huán)的纖維成分非對稱性缺失 D：二尖瓣環(huán)的纖維成分間斷對稱性缺失,13,二尖瓣瓣環(huán)的立體動態(tài)結(jié)構(gòu)Dynamic structure of mitral annulus,二尖瓣環(huán)呈馬鞍型(或D型或腎型)，水平和垂直面均可以運動和形態(tài)改變，瓣環(huán)最小直徑與最大直徑的比值約為0.75。鞍型瓣環(huán)的最高點位于二尖瓣前環(huán)中點，二尖瓣環(huán)水平方向后瓣環(huán)在

5、心臟收縮期移向前環(huán)而舒張期遠離二尖瓣前環(huán)。,14,二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。,二尖瓣瓣環(huán)的立體動態(tài)結(jié)構(gòu)Dynamic structure of mitral annulus,End systole,,End diastole,,,左心房（LA）,左心室（LV）,15,二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatom

6、y,前瓣環(huán)形態(tài)和長度改變不明顯，后瓣環(huán)缺乏纖維條索而薄弱，并且是瓣環(huán)不完整現(xiàn)象的主要表現(xiàn)區(qū)域，是二尖瓣瓣環(huán)擴大的主要部位.進行瓣環(huán)成型時主要為后瓣環(huán)的矯正Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repaired,Left trigone marker,Right trigone marker,,,1

7、6,前瓣環(huán)為主動脈左/無冠瓣環(huán)的延續(xù)，成型時此區(qū)域人工瓣環(huán)應(yīng)用并非完全必要，使得應(yīng)用C形或條帶（band）瓣環(huán)成為可能。另外要注意縫針不宜過深，以免損傷主動脈瓣。 Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve.,二尖瓣瓣

8、環(huán)形態(tài)與功能臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatomy,二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatomy,后瓣環(huán)近前交界處有左回旋支緊鄰。左冠脈優(yōu)勢者旋支與后瓣環(huán)的間距約為3~6.5毫米，平均4.1毫米；右冠優(yōu)勢者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術(shù)進針時應(yīng)該注意防止旋支及其伴隨靜脈或冠狀

9、靜脈竇的損傷。Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it.,左冠優(yōu)勢型患者，左回旋支粗大，距房室溝非常近，術(shù)中易損傷。箭頭所指，可見后葉楔形切除、人工瓣環(huán)植入術(shù)后，回旋支顯影中段。,19,A. 術(shù)前冠脈造影 B. 術(shù)后冠脈造影,,,20,二尖瓣瓣環(huán)擴大

10、 二尖瓣瓣環(huán)鈣化Mitral annulus enlargement Mitral annulus calcification,,二尖瓣瓣環(huán)的病變Mitral annulus pathology,21,有效瓣

11、口面積,二尖瓣前后葉完全開啟時的瓣口直徑小于二尖瓣環(huán)的直徑，則二尖瓣的面積與二尖瓣環(huán)面積是不同的概念，前者稱為有效瓣口面積，表明舒張期通過二尖瓣左房血流的截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣口面積與潛在瓣口面積二者比例約為1:1.5~1:2.2。正常人的瓣口面積約為4.0~6.0平方厘米.,22,二尖瓣對合面積,二尖瓣前后葉粗糙部對合面積，在正常情況下約占瓣葉總面積的20%-40%，是二尖瓣體完成閉合功能的主要部位。

12、 不同原因的二尖瓣關(guān)閉不全時瓣葉對合面積都有不同程度的損害, 增大瓣葉的對合面積則是二尖瓣成型的主要目標.,23,二尖瓣對合面積,,,,黑色代表二尖瓣閉合時不參加閉合的瓣葉部分。淺色的部分則構(gòu)成了有效閉合面積。,充分的二尖瓣對合面積可以保障長期良好的二尖瓣成形效果,24,25,,A Barlow綜合癥Physio Ring成形，注水試驗后前后葉對合緣作染色B 吸凈水后，探查對合緣標記以下的前瓣葉高度。生理狀況下一般在4-10mm。B

13、arlow綜合癥者如果對合緣下前瓣葉高度大于10mm則有SAM風險。,26,,A 使用Carpentier-McCarthy-Adams環(huán)進行缺血性二尖瓣成形，注水后染色B 吸凈水后，探查染色對合緣下的后瓣葉高度和對合面積,Anyanwu and Adams; J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133 (6):1635,27,二尖瓣修復的理想結(jié)果,,2004,2008,Anyanwu and Adams;

14、 J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133 (6):1635,28,,二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù),29,術(shù)中確定纖維三角的方法Identify the Left and right trigone,,30,安置纖維三角縫線用2-0縫線，分別在兩個纖維三角縫合一針，跨度為4mm,,瓣環(huán)測量把手柄插入塞規(guī)，印有“M”的那面朝上。將事先安置好的兩個三角區(qū)的縫線，分別通過塞規(guī)前部的凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)

15、。如塞規(guī)的兩個凹槽正好對著兩個三角，并且塞規(guī)的表面積和前葉的面積相一致，那么這個塞規(guī)的大小就是所要選擇的人工瓣環(huán)的大小。,31,安置前瓣環(huán)縫線先在兩個三角之間的前瓣環(huán)間斷安置縫線，每針跨度約2mm,縫線上行穿掛人工瓣環(huán)的針距宜為2mm,有益前瓣環(huán)正常曲度的維持。,,安置交界和后瓣環(huán)縫線在交界處和后瓣環(huán)安置縫線，跨度為約4mm。將這些縫線分別穿過人工瓣環(huán)，并且在人工瓣環(huán)上的跨度為2mm，這樣可以起到縮小擴大的后瓣環(huán)的作用。通常總共縫合

16、約11-13針，縫合時注意不要縫到回旋支。,32,,用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時向上提縫線,去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結(jié)縫線，最后去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。,,33,人工瓣膜全環(huán)和瓣環(huán)塑性帶,Paul Dagum 等于2001年比較了部分軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常對照組之間的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)部分軟環(huán)和全軟環(huán)均對二尖瓣環(huán)有相同固定作用，即心動周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無明顯變化。但是，部分軟環(huán)保留了與正常對照組一樣的二尖

17、瓣環(huán)生理性彎曲折疊功能，而這一點對于瓣膜修復術(shù)的遠期療效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。,34,,Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix 瓣膜成形環(huán),,Duran 人工成形環(huán),,國產(chǎn)佰仁思瓣膜成形環(huán),Carpentier-Edwards 經(jīng)典二尖瓣環(huán),SJM Tailor? Ring,35,,A. Medtronic Duran瓣環(huán)塑形帶 B.

18、 Cosgrove-Edwards瓣環(huán)塑形帶 C. SJM Tailor®瓣環(huán)塑形帶 D. CarboMedics AnnuloFlex®瓣環(huán)塑形帶,,,,36,Carpentier-Edwards Classic Annuloplasty Ring,So

19、lid titanium core provides strength and durability,2024/2/28,37,Carpentier-Edwards Physio Annuloplasty Ring,Remodeling preserves natural 3:4 ratio between the anteroposterior diameter and transverse diameter during systo

20、le.,38,Carpentier-Edwards Physio II Annuloplasty Ring Invented by Alain F. Carpentier, MD, PhD and David H. Adams, MD,,Double saddle configuration,True sewing cuff design,more circular shape,39,Cosgrove-Edwards Annulopl

21、asty System,use in the mitral or tricuspid position. Flexible band adapts to three-dimensional contour,40,GeoForm Ring,Remodel the mitral annulus Reform the left ventricle,41,Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix Annul

22、oplasty Ring,first asymmetric ring designed to treat asymmetric dilatation.,Corrects for Type IIIb mitral regurgitation. Decreased anteroposterior (AP) distance increases leaflet coaptation. Increased sewing margin in

23、the P2-P3 region, marked with suture, designed to accommodate a double-suture row.,42,Medtronic Fully rigid Profile 3D Ring,Medtronic Semi-rigid CG Future Ring and Band System,43,Medtronic Flexible Duran AnCore Ring an

24、d Band System,This flexibility allows your repaired mitral or tricuspid valve to continuously move and change shape and size just as a natural valve does.,44,Sorin MEMO 3DTM Semirigid Annuloplasty Ring,,,45,St-Jude flex

25、ible Tailor? Ring,Indicated for both mitral and tricuspid valve repair. Ring can easily be customized to a C-ring (band).,46,解剖變化空間構(gòu)型變化 - 風濕性 - 心肌病 - 退行性 - 缺血性 - 心內(nèi)膜炎 - 先天性

26、 瓣膜性 心室性 真實大小 較一般小的 瓣環(huán)成形 瓣環(huán)成形,二尖瓣返流成形環(huán)的選擇,,,,,,,47,Adams DH et al. Ann Thorac Surg 2006; 82 (6): 2096-101,,二尖瓣Barlow疾病的修復采用大的人工瓣環(huán)成型技術(shù),48,AHA 2005:完整性的硬環(huán) !軟環(huán)治療缺血性

27、MR 復發(fā)率增大5倍,,It’s a ventricular problem !,缺血性MR的瓣環(huán)成形,49,,,治療MR：減少40%的AP間距雙環(huán)馬鞍狀：改變左室構(gòu)型,Miller JCTVS 2003Maisano, Alfieri et al JCTVS 2005,治療缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的新型成形環(huán)GeoForm ring :- eliminate MR- remodel LV !,50,使左心室向上