雙重引導(dǎo)腰叢阻滯沙灘椅法與短軸平面內(nèi)法對比研究.pdf

1、背景和目的：腰叢（Lumbar plexus,LP）由椎間孔發(fā)出的第12胸神經(jīng)根部分前支、第1至3腰神經(jīng)根前支和第4腰神經(jīng)根部分前支組成，自椎間孔發(fā)出向內(nèi)、向下穿入腰大肌，并走行于腰大肌后內(nèi)四分之一象限。該神經(jīng)叢主要支配大腿外側(cè)皮膚（股外側(cè)皮神經(jīng)Lateral femoral cutaneous nerve）、大腿和膝關(guān)節(jié)前方的皮膚（股神經(jīng)Femoral nerve）、大腿內(nèi)側(cè)面的皮膚（閉孔神經(jīng)Obturator nerve）感覺。腰叢

2、阻滯（Lumbar plexus block，LPB）在腰叢周圍注入局麻藥液，使其所支配的大腿前方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果，對神經(jīng)傳導(dǎo)功能起到阻滯作用。腰叢阻滯選擇性麻醉或鎮(zhèn)痛單側(cè)下肢，是該麻醉實施的重要一部分，超聲引導(dǎo)短軸平面內(nèi)法腰叢阻滯已被證明能為單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供安全有效的麻醉。但腰叢位于軀干深部，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯改變以往的盲探技術(shù)，使穿刺更加有的放矢，增加了入路選擇，并且由于穿刺過程全程可視化，避免鞘內(nèi)及椎管內(nèi)注藥。<

3、br>　　單純超聲引導(dǎo)可完成大部分淺表的神經(jīng)阻滯，因為高頻超聲分辨率較高，穿刺角度盡量與超聲波束垂直，所以針尖能清晰顯現(xiàn)。但是，腰叢通常位于軀干深部，超出了高頻探頭的使用范圍，穿刺角度也非常有限，低頻探頭成像效果受到影響。雙重引導(dǎo)為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)，發(fā)揮各自優(yōu)點。超聲可見針尖與腰叢神經(jīng)根、椎間孔、腰大肌等解剖位置實時關(guān)系。神經(jīng)刺激器可誘發(fā)支配區(qū)域運動反射，間接反映有無鞘內(nèi)或椎管內(nèi)注藥。結(jié)合神經(jīng)刺激器的運用可大大提高超聲低頻探頭引導(dǎo)

4、安全性和有效性。
　　傳統(tǒng)的穿刺入路并不易超聲引導(dǎo)，目前并沒文獻證明哪種超聲引導(dǎo)腰叢阻滯技術(shù)最適合。短軸平面內(nèi)法，超聲探頭橫向置于背正中線，橫突等骨性結(jié)構(gòu)對超聲波進行阻擋，造成后方無回聲區(qū)域，腰叢神經(jīng)根及椎間孔常位于該區(qū)域內(nèi)。如果仍然采用后入路進針，不能將穿刺針全程實時顯影。為了避免這個缺陷，我們借鑒超聲引導(dǎo)三葉草腰叢阻滯技術(shù)，開發(fā)了一種替代的沙灘椅法腰叢阻滯技術(shù)，將探頭橫向置于側(cè)腹部髂脊頭側(cè)，顯現(xiàn)橫突、椎弓根、脊柱外側(cè)緣形成的類

5、似“沙灘椅”的連續(xù)高回聲影，于探頭長軸外側(cè)旁開1cm進針，貼近橫突（transverse process,TP）朝向椎體外側(cè)的“彩虹”條狀高回聲，該穿刺路徑?jīng)]有橫突阻擋、全程實時顯影。根據(jù)我們兩年的臨床實踐，我們假設(shè)雙重引導(dǎo)沙灘椅法阻滯后能提供與短軸平面內(nèi)法相同的患側(cè)阻滯效果，并且能降低硬膜外阻滯率。
　　方法：
　　60例單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者隨機分為沙灘椅法組與短軸平面內(nèi)法組。主要指標阻滯后5min、15min、30mi

6、n雙側(cè)感覺及運動阻滯率及硬膜外阻滯發(fā)生率。次要指標包含圖像定位時間、穿刺次數(shù)、穿刺時間、患側(cè)感覺及膝關(guān)節(jié)運動阻滯時間、并發(fā)癥發(fā)生率。所有相關(guān)數(shù)據(jù)由不知情觀察員收集。
　　試驗結(jié)果：
　　60例接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者隨機分為沙灘椅法組與短軸平面內(nèi)法組。在研究中，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。腰叢阻滯后5min、15min、30min兩組心率、平均動脈壓無統(tǒng)計學(xué)差異。腰叢阻滯后5min、15min、30min兩組患側(cè)感覺與運

7、動阻滯率沒有明顯差異。兩組的健側(cè)感覺與運動阻滯率在5min時沒有差異，但是，15min及30min時沙灘椅法組健側(cè)感覺與膝關(guān)節(jié)運動阻滯率明顯低于短軸平面內(nèi)法組，分別為（1例(3.3％) VS9例(30.0%)，P=0.006）。硬膜外阻滯發(fā)生率，沙灘椅法組明顯低于短軸平面內(nèi)法組，分別為（1例(3.3%) VS9例(30.0%)，P=0.006）。沙灘椅法組圖像定位時間明顯少于短軸平面內(nèi)法組，分別為（34.2秒；95%CI,[28.2-4

8、0.2] VS48.9秒；95%CI,[42.9-54.9]，P=0.001）。超聲圖像評分兩組間有明顯差異，P=0.000。穿刺時間，沙灘椅法組明顯少于短軸平面內(nèi)法組，分別為（85.0秒；95%CI,[68.8-101.2] VS131.4秒；95%CI,[99.8-162.9]，P=0.013）。穿刺次數(shù)，沙灘椅法組明顯少于短軸平面內(nèi)法組，分別為（2.7±1.3vs4.5±2.1，P=0.000）。其余指標無明顯差異。
　　結(jié)