造血干細胞移植后血小板減少相關機制及干預研究.pdf

1、目的：
　　異基因造血干細胞移植是血液系統(tǒng)惡性疾病有效乃至唯一的根治手段，移植后常合并多種并發(fā)癥，包括移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)、感染、移植相關血栓性微血管病、出血等。異基因移植后血小板植活大多在移植后9-20天。移植后血小板減少(thrombocytopenia,TP)在異基因移植后的發(fā)生率是5-37％，移植后血小板減少可增加移植后患者出血風險、機會性感染、移植相關死亡及與急性

2、GVHD(acute GVHD，aGVHD)嚴重性密切相關，嚴重影響移植患者的生存率和生活質(zhì)量。但移植后血小板減少的發(fā)病機制現(xiàn)在仍然未明，因此我們研究造血干細胞移植后血小板減少的可能發(fā)生機制，以改善患者預后。臨床上移植后血小板減少患者骨髓中巨核細胞數(shù)目多是減少并伴有成熟障礙的，這與免疫性血小板減少性紫癜(Immunethrombocytopenic purpura,ITP)患者骨髓中巨核細胞數(shù)目多是增加或正常并伴有成熟障礙不同。ITP是

3、一種自身免疫性疾病，體內(nèi)可檢測到抗血小板的自身抗體，研究證實ITP患者的血漿或者純化的血小板膜糖蛋白抗體能抑制體外巨核細胞的生成，導致巨核細胞數(shù)量降低，集落形成減少，同時巨核細胞成熟障礙。而異基因造血干細胞移植對患者免疫系統(tǒng)也造成重要影響，尤其異基因移植后合并GVHD的患者常存在免疫調(diào)節(jié)的紊亂，有研究發(fā)現(xiàn)GVHD與移植后血小板減少密切相關，且GVHD嚴重程度與血小板數(shù)量呈反比。同時，有研究顯示移植后血小板減少患者巨核細胞的倍體分布呈現(xiàn)核

4、左移現(xiàn)象，即有更多的不成熟的巨核細胞。因此，或許異基因移植后免疫調(diào)節(jié)紊亂引起自身抗體的產(chǎn)生可能一方面導致患者巨核細胞破壞增多，一方面導致巨核細胞生成減少且伴有成熟障礙，共同促使移植后血小板減少的發(fā)生。此外，由于惡性血液病患者接受移植前的預處理會出現(xiàn)嚴重骨髓抑制，血小板數(shù)量嚴重低下，可出現(xiàn)重要臟器出血而危及患者生命，且在巨核細胞植活前，需多次輸注血小板來預防出血。血小板生成素(thrombopoietin，TPO)與c-mpl受體結合，對

5、巨核系具有特異性作用，在體內(nèi)外均可刺激巨核系祖細胞的增殖和分化，已有研究表明重組人TPO(rhTPO)可促進單倍體移植后血小板重建，減少血小板輸注。為減少移植后血小板減少的發(fā)生與血小板輸注依賴，我們分析異基因移植后+4天開始使用rhTPO且連用2周與造血干細胞移植后巨核系重建的關系，并進一步探討rhTPO與患者預后的關系。
　　方法：
　　1.研究移植后血小板減少的相關機制，研究納入標準為:造血干細胞移植后+90天后，血小板

6、計數(shù)＜50×109/L持續(xù)7天以上，且粒系及紅系重建良好。按照移植后血小板重建方式的不同，分為血小板重建延遲(delay platelet recovery，DPR)、繼發(fā)性血小板減少(secondary failure of platelet recovery，SFPR)，DPR是指排除早期死亡或植入功能不良，患者血小板在移植后90天仍＜50×109/L，SFPR是指造血干細胞移植后血小板重建，連續(xù)7天脫離輸注并維持在＞50×109/

7、L以上，后降至＜50×109/L以下或依賴輸注，持續(xù)7天以上，排除疾病的復發(fā)。造血重建良好(good graft function，GGF):造血干細胞移植后，粒系、紅系及巨核系重建正常，外周血細胞計數(shù)在正常范圍。總計收集蘇大附一院行異基因造血干細胞移植患者45例，其中DPR20例，SFPR25例，并收集同期造血重建良好25例及健康對照25例，收集實驗組及對照組骨髓標本。流式細胞術檢測巨核細胞多倍體、巨核細胞相關抗體和血小板相關抗體(P

8、AIgG)，酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測骨髓上清TPO水平，同時分析骨髓巨核細胞數(shù)目。
　　2.研究異基因移植后+4天開始使用rhTPO且連用2周與移植后巨核系重建的關系，并分析rhTPO的應用與患者預后的關系。收集蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科2013-2014年行異基因造血干細胞移植患者270例，其中使用rhTPO和不用rhTPO均是135例，分析兩組患者巨核系重建比例及兩組患者的預后，并進一步將患者按疾病分為MDS和AA組、AL和其他組

9、，比較兩組患者的生存。
　　結果:
　　1.(1)造血干細胞移植后TP組巨核細胞相關抗體陽性率明顯高于其他兩組，TP組合并有GVHD組高于未合并GVHD組（均P＜0.05），Ⅲ-Ⅳ°GVHD組高于Ⅰ-Ⅱ°GVHD組。SFPR組巨核細胞抗體陽性率均高于其他三組（均P＜0.05），DPR組巨核抗體陽性率較GGF組及HD組是高的，但均沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。造血干細胞移植后TP組血小板相關抗體PAIgG與其他組無明顯差異(

10、P＞0.05)，分為DPR組和SFPR組后仍無差異(P＞0.05)。(2)TP組巨核倍體分布較GGF組及HD組左移，2倍體巨核細胞明顯增多(P＜0.05)，8倍體及16倍體巨核細胞少于正常對照(P＜0.05)，GGF組8倍體巨核細胞較TP組顯著增多(P＜0.05)。(3)TP組TPO明顯高于其他兩組（均P＜0.05），DPR組與SFPR組TPO未見明顯差異(P＞0.05)。TP組骨髓中巨核細胞數(shù)目較GGF組明顯減少(P＜0.05)。

11、r>　　2.270例患者中，有58例發(fā)生DPR，78例患者發(fā)生SFPR，134例GGF，使用rhTPO組和不用rhTPO組發(fā)生DPR、SFPR、GGF的患者分別為19例、34例、82例和39例、44例、52例，不用rhTPO組發(fā)生DPR高于rhTPO組(P＜0.05)，GGF的患者低于rhTPO組(P＜0.05)，兩組發(fā)生SFPR的患者未見明顯差異(P＞0.05)，生存分析結果示使用rhTPO的患者與不用rhTPO的患者比較，3年OS未

12、見明顯差異(P＞0.05)，DPR組使用rhTPO的患者3年OS好于不使用TPO(P＜0.05)，GGF和SFPR的患者用和不用rhTPO的患者比較，均未見生存優(yōu)勢(P＞0.05)，將疾病分為MDS和AA組及其他這兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)其他組使用rhTPO和不用rhTPO的患者3年OS未見差異(P＞0.05)，MDS和AA組不使用rhTPO的患者3年OS差于使用rhTPO的患者(P＜0.05)。
　　結論:
　　1.移植后血小板