機械通氣患者潮氣量對右心功能影響的觀察性研究.pdf

1、目的：
　　本研究旨在觀察和探討有創(chuàng)正壓通氣時不同潮氣量對重癥醫(yī)學科（intensive care unit, ICU）重癥患者右心功能的影響。
　　方法：
　　本研究納入2015年6月至2015年12月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院ICU，由各種原因引發(fā)呼吸衰竭，給予有創(chuàng)機械通氣治療滿24小時的患者。納入標準包括：通氣異常、氧合異常，年齡在18周歲以上的所有機械通氣滿24小時患者。排除標準包括：機械通氣時間＜24小時；年齡＜1

2、8周歲；慢性肺源性心臟病患者、肺性腦病患者；右心室梗塞患者；急性肺栓塞患者；孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女；無法獲取清晰的心臟超聲影像者。由主管醫(yī)師自行決定呼吸機型號、模式及參數(shù)；采集患者身高、標準體重；臨床及實驗室指標，主要包括：體溫、心率、血壓、中心靜脈血氧飽和度、動脈血氣分析；呼吸機參數(shù)，主要包括：潮氣量（tidal volume,VT）、氣道峰壓（peak pressure, Ppeak）、氣道平均壓（mean airway pressur

3、e, Pmean）；心臟超聲指標，主要包括：右室舒張末期面積/左室舒張末期面積（right ventricle area/left ventricle area,RVarea/LVarea）、三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期位移(tricuspid annulus plane systolic excursion,TAPSE)、右心舒張早期峰值（peak mitral flow velocity of the early rapid filling

4、wave,E）、右心舒張晚期峰值（peak mitral flow velocity of the late rapid filling wave,A），右室三尖瓣環(huán)根部心肌舒張早期速度（early diastolic velocity of the tricuspid annulus, e）、有無室間隔矛盾運動，有無"D"字征征象、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure,PASP）、下腔靜脈

5、（inferior vena cava, IVC）內(nèi)徑。每日收集上述數(shù)據(jù)，至患者停呼吸機治療或治療滿7天止。根據(jù)是否診斷為ARDS，將患者分成ARDS組、非ARDS組；再分別將兩組患者，根據(jù)潮氣量均值/標準體重分為小潮氣量(S)、大潮氣量(L)組；ARDS組以6mL/kg的潮氣量為界值，分為小于等于6mL/kg（S6組）、大于6mL/kg（L6組）；非ARDS患者以8mL/kg的潮氣量為界值，分為小于等于8mL/kg（S8組）、大于8m

6、L/kg（L8組）。評估不同潮氣量對右心功能的影響，包括：右室大小，右室收縮、舒張功能，前后負荷，同時觀察和分析不同潮氣量對患者預(yù)后的影響，包括：機械通氣時間，ICU住院和總住院天數(shù)，以及28天病死率。采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析，其中計量資料且符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素方差分析，以均數(shù)±標準差（(-x)±s）表示，計數(shù)資料采用x2檢驗，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。
　　結(jié)果:
　　1、本研究共納入84

7、名患者，ARDS患者43例：S6組19人、L6組24人；非ARDS患者41例：S8組24人、L8組17人；給予小潮氣量肺保護性通氣的患者共43人，占總?cè)藬?shù)的51.2％。
　　2、不同潮氣量對ARDS組患者右心功能及預(yù)后的影響
　　2.1 S6和L6組患者臨床基線特征：
　　S6、L6兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評分等基線情況無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。根據(jù)入科6小時內(nèi)動脈血氣分析顯示，兩組患者的pH值、

8、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。開始機械通氣6小時內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑無統(tǒng)計學差異（P>0.05），證明兩組患者均衡可比。
　　2.2 ARDS患者小潮氣量肺保護性通氣的實施比例為44.2%；仍有55.8%的ARDS患者未給予小潮氣量肺保護性通氣。
　　2.3

9、S6、L6兩組的平均潮氣量分別為5.70（0.29）ml/kg、7.54（2.54）ml/kg。
　　2.4 ARDS患者，在給予正壓通氣后，S6、L6兩組患者的TAPSE均有所下降。正壓通氣時間48h后，L6組患者的TAPSE明顯低于S6組[18.20?4.76 vs15.30?3.37 mm]，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.043）。
　　2.5兩組患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑均無明

10、顯差異（均P>0.05）。
　　2.6兩組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。S6組較L6組28天病死率低[5.26%vs37.5%]，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。
　　3、不同潮氣量對非ARDS組患者右心功能及預(yù)后的影響
　　3.1 S8和L8組患者臨床基線特征：
　　S8、L8兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評分等基線情況無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

11、根據(jù)入科6小時內(nèi)動脈血氣分析顯示，兩組患者的pH值、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。開始機械通氣6小時內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑無統(tǒng)計學差異（P>0.05），證明兩組患者均衡可比。
　　3.2非ARDS患者小潮氣量肺保護性通氣的實施比例為58.5%；仍有41.5%的非ARD

12、S患者未給予小潮氣量肺保護性通氣。
　　3.3 S8、L8兩組患者的平均潮氣量分別為6.91（1.22）ml/kg、9.82（2.67） ml/kg。
　　3.4非ARDS患者，在給予正壓通氣后，S8、L8兩組患者的TAPSE亦呈下降趨勢。但隨正壓通氣時間的延長，非ARDS患者不同潮氣量組的TAPSE，未見統(tǒng)計學差異（P=0.620）。
　　3.5兩組患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑

13、均無明顯差異（均P>0.05）。
　　3.6兩組患者機械通氣時間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)、28天病死率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。
　　4、小潮氣量通氣時，ARDS與非ARDS患者右心收縮功能的比較
　　4.1 S6、S8兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評分等基線情況無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；根據(jù)入科6小時內(nèi)血氣分析顯示，S6組氧合指數(shù)明顯低于S8組[146.7（71.10）vs206.01（120

14、.87）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.005）。根據(jù)機械通氣6小時內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE無差異（P>0.05），具有可比性。
　　4.2 S6、S8兩組患者給予3天的正壓通氣后，兩組患者TAPSE未見明顯差異（P>0.05）。
　　5、大潮氣量通氣時，ARDS與非ARDS患者右心收縮功能的比較
　　5.1 L6、L8兩組患者乳酸值、APACHEII評分等基線情況無統(tǒng)計學差異（ P>0.05）；入科

15、6小時內(nèi)血氣分析顯示， L6組氧合指數(shù)明顯低于L8組[153.77（62.99）vs218.83（214.25）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.028）；入科后24小時內(nèi)SOFA評分顯示，L6組SOFA評分高于L8組[6.0（4.5）vs4.0（2.5）]，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。根據(jù)機械通氣6小時內(nèi)測得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE無差異（P>0.05），具有可比性。
　　5.2在觀察期間內(nèi)，兩組患者TAPS

16、E未見明顯差異（P>0.05）
　　6、對右心功能及預(yù)后可能存在影響的因素
　　就ARDS患者而言，膿毒癥、呼氣末正壓（PEEP）、氣道平均壓（Pmean）、液體出入量情況與TAPSE的下降，無明顯影響（P值分別為0.421、0.257、0.281、0.661）。
　　結(jié)論:
　　1、目前，尚未對所有正壓通氣患者，給予小潮氣量肺保護性通氣。小潮氣量通氣的實施仍有待完善。
　　2、對于ARDS患者而言，給予4