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文檔簡介
1、慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)隨著GFR(glomerular filtration rate)的下降會出現(xiàn)各種代謝廢物的堆積,患者逐漸出現(xiàn)不同程度的食欲減退,加上蛋白質(zhì)從尿中丟失,容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM),這是CKD病程惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,嚴(yán)重影響預(yù)后。目前臨床醫(yī)師通常在CKD患者出現(xiàn)指標(biāo)檢查異常(如血漿白蛋白降低、貧血等)
2、的中、晚期PEM時(shí)才會采取藥物糾正措施,臨床療效欠穩(wěn)定?,F(xiàn)今對于營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標(biāo)有很多,但CKD患者具體應(yīng)該使用何種評價(jià)方法卻一直尚未形成共識,尤其是對早期PEM病人的評估。至于通過膳食結(jié)構(gòu)分析來充分研究其食物構(gòu)成造成營養(yǎng)缺乏的根源則更是研究甚少。因此,積極探索臨床早期診斷慢性腎臟病PEM的“金標(biāo)準(zhǔn)”,發(fā)現(xiàn)其膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn),是為加快促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸打好基礎(chǔ)。本文是CKD臨床營養(yǎng)研究的系列課題之一。
目的:
本課題研究旨在
3、評估CKD患者的營養(yǎng)狀態(tài)及各階段的膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn),通過對幾種常用臨床營養(yǎng)評價(jià)方法進(jìn)行對比分析,同時(shí)結(jié)合食物稱重法對患者進(jìn)行為期三天的膳食調(diào)查,找出適合于CKD患者的營養(yǎng)評價(jià)工具,分析膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn),為其進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測和后期合理的營養(yǎng)干預(yù)治療提供科學(xué)的依據(jù)。
內(nèi)容與方法:
1、CKD住院患者營養(yǎng)狀況評估
選取在中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院患者,經(jīng)過抽血檢測尿素氮(blood urea nitrogen,B
4、UN)以及肌酐(creatinine,CR),以此確診慢性腎臟病的住院患者106名,依據(jù)2006年美國國家腎臟基金會(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)所推薦的MDRD簡化公式計(jì)算出的GFR值將疾病進(jìn)程為四組,分別為CKD2期32例,CKD3期28例,CKD4期24例,CKD5期22例,采用臨床常見四種營養(yǎng)評價(jià)方法,即營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法(nutritional risk scr
5、eening2002,NRS2002),全面整體評估法(subjective global assessment of nutrition,SGA),人體測量參數(shù)指標(biāo):包括體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF)、上臂肌圍(mid-arm muscle circumference,AMC),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(totallymphocyte count,T
6、LC)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等檢測,對其進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估并分析。
2、CKD患者膳食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及與各疾病分期的關(guān)系
使用食物稱重法對106名CKD患者進(jìn)行膳食調(diào)查,營養(yǎng)醫(yī)師經(jīng)過本課題培訓(xùn)后負(fù)責(zé)患者入院后3天內(nèi)攝入所有食物的稱量和記錄,以及剩余食物、殘?jiān)幕厥蘸陀?jì)量,將所得數(shù)據(jù)錄入營養(yǎng)分析系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算,得出患者膳食模式以及營養(yǎng)素日平均攝入量,使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對產(chǎn)熱營養(yǎng)
7、素比例、各組間營養(yǎng)素占推薦攝入量(recommandednutrient intakes,RNI)百分比、維生素和微量元素等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價(jià)。在患者住院前三日,要求其就餐必須根據(jù)平日家庭飲食習(xí)慣進(jìn)行自主選擇,由營養(yǎng)食堂供給,稱量重量精確至0.1g。
結(jié)果:
1、第一部分
1.1.CKD患者NRS2002法篩查結(jié)果
四組在年齡指標(biāo)中無顯著性差異(P>0.05);106例NRS2002評估PEM為45
8、.28%,CKD2-CKD5期PEM分別為31.25%、39.29%、41.67%、77.27%; CKD患者隨著疾病進(jìn)程發(fā)展,PEM的發(fā)生率呈遞增趨勢,組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
1.2.CKD患者SGA法營養(yǎng)評價(jià)情況
本研究發(fā)現(xiàn)在飲食、體重丟失指標(biāo)組間無差異(P>0.05);在活動能力,消化道癥狀,皮脂厚度、水腫等指標(biāo)中,組間具有顯著差異(P<0.05)。使用SGA法評價(jià)CKD患者輕、中度PEM33
9、.96%,CKD2-CKD5期分別為31.25%、28.57%、50.00%、27.27%;重度PEM13.21%,CKD2-CKD5期分別為0、14.29%、16.67%、27.27%。
1.3.四組CKD患者人體測量及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較
各組慢性腎臟病患者的TSF、TLC水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而AMC、BMI、Hb、ALB等四項(xiàng)指標(biāo)有組間差異(P<0.05)。
1.4.各分組CKD
10、患者人體測量指標(biāo)評價(jià)PEM的比較
不同分組CKD患者的TSF、AMC、BMI、Hb、ALB、TLC等評價(jià)指標(biāo),PEM分別為43.40%,47.17%,20.75%,47.17%,28.30%,32.08%,組間差異明顯(P<0.05)。
1.5.NRS2002法與各人體測量指標(biāo)之間的比較
將106例使用NRS2002法所評估的CKD患者分為二組,營養(yǎng)正常組(58例),PEM組(48例),觀察該兩組患者的人體
11、測量及實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)指標(biāo),其中評價(jià)PEM在TLC組間無差異(P>0.05),而TSF,AMC,BMI,血紅蛋白,白蛋白等五項(xiàng)指標(biāo),組間比較差異有顯著性(P<0.05)。
1.6.SGA法與各人體測量指標(biāo)的比較
將106例CKD患者依據(jù)SGA法評估標(biāo)準(zhǔn)分成三組(正常組56例,輕中度PEM組36例,重度PEM組14例)后分別測量每組的人體測量指標(biāo),TLC評估組間無明顯差異(P>0.05),其余五項(xiàng)(TSF、AMC、BM
12、I、Hb、ALB)組間差異明顯(P<0.05)。
1.7.各營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)之間的的相關(guān)系數(shù)
Spearman相關(guān)分析顯示,TSF、AMC、BMI、Hb、ALB等指標(biāo)與NRS2002評價(jià)法、SGA評價(jià)法呈正相關(guān),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
1.8.測量指標(biāo)一致性分析
Mcnemar一致性分析顯示,TSF、AMC、Hb指標(biāo)與NRS2002、SGA法的評價(jià)結(jié)果一致,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),BM
13、I評價(jià)、ALB評價(jià)、TLC評價(jià)與NRS2002、SGA總分的評價(jià)不一致,P<0.05; NRS2002與SGA一致性較好。
2、第二部分
2.1.各組膳食三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素比例的比較
將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的CKD患者106名分為四組(CKD2-CKD5),研究對象為攝入總能量,蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的占能比例(%)。各分組除總能量外,其余項(xiàng)目組間比較無顯著差異(P>0.05),能量攝入從CKD3期開始較CKD2期減
14、少(P<0.05),CKD4期較CKD3期明顯減少(P<0.05),CKD4、5期無明顯差異(P>0.05),能量攝入隨病情變化呈遞減趨勢。
2.2.不同病程分期營養(yǎng)素所占RNI(%)的比較
在CKD2期與CKD3-CKD5期中以及CKD3期與CKD4-CKD5期中進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)之間差異明顯(P<0.05);在CKD2期膳食鈣攝入量與CKD3~5期比較有明顯差異(P<0.05);膳食磷攝
15、入量在CKD2-CKD4期與CKD5期之間的比較,有明顯差異(P<0.05)。
2.3.營養(yǎng)素?cái)z入情況與疾病分組的相關(guān)性分析
分析顯示,除鈉離子和維生素C外,四個(gè)組與其它指標(biāo)均有線性相關(guān),除磷為正相關(guān)外,其余均為負(fù)相關(guān)。
2.4.各分組膳食中蛋白質(zhì)的主要來源
經(jīng)單因素方差分析,CKD患者膳食蛋白質(zhì)的來源主要是谷薯類、豆類食物以及動物性食物,其中以豆類及其他植物類所提供的植物蛋白質(zhì)為主,優(yōu)質(zhì)蛋白中動
16、物性食物來源小于總蛋白質(zhì)攝入量的50%,各組間蛋白質(zhì)比例無差異(P>0.05)。
2.5.膳食中鈣的來源
方差分析結(jié)果顯示:CKD患者膳食中鈣來源于植物性食物較多。各組間鈣的來源在動物性與植物性食物中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.6各分組間膳食鐵來源的比較
分析表明,不同疾病進(jìn)程中膳食鐵大部分來源于植物性食物,各分組鐵的膳食來源比較沒有顯著差異(P>0.05)。
結(jié)論:
17、1.SGA法評價(jià)的PEM最多(47.17%),其次為NRS2002法(45.28%),且隨著疾病發(fā)展進(jìn)程而逐漸增多。兩種評價(jià)方法在CKD早期檢出率高,且一致性較好,結(jié)果較為穩(wěn)定可靠,在疾病早期同時(shí)使用更具有PEM高診斷率的互補(bǔ)效應(yīng)。
2.使用人體單一測量指標(biāo)(如血清白蛋白等)評價(jià)結(jié)果誤差較大,不宜單獨(dú)作為評價(jià)PEM的指標(biāo),應(yīng)在CKD晚期評估時(shí)使用。
3.CKD患者膳食中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的構(gòu)成比雖然合理,但三者
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