慢性腎臟病患者血磷、血鈣的控制

1、1,慢性腎臟病患者血磷、血鈣的控制,2,前言,鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進(jìn)行性腎臟功能喪失的過程中, 且受到各種治療因素的影響。大量的證據(jù)表明： CRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān)。,3,內(nèi)容,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo)血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍,4,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo),慢性腎臟病特別是當(dāng)GFR&l

2、t;60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測。（證據(jù)） 美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝　　　　　 及其疾病的臨床實踐指南,5,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo),研究表明：在GFR＜60ml/min或更低的病人，可以檢測到PTH升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降。在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變。,6,血鈣、血磷

3、、iPTH的控制目標(biāo)范圍與腎功能相關(guān),美國腎病基金會. 慢性腎病中骨代謝與疾病實踐指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.,,,,分期 GFR(ml/min/1.73m2) 血鈣(mg/dl) 血磷(mg/dl) iPTH(pg/ml),345,8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L,2.7-4.62.7-4.63.5-5.5

4、,,,35-7070-110150-300,30-5915-29<15或接受透析,7,血鈣、血磷、iPTH的監(jiān)測,,,,分期 血鈣、磷 iPTH,3 4 5,每12個月每3個月每個月,,,每12個月每3個月每3個月,美國腎病基金會. 慢性腎病中骨代謝與疾病實踐指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S13

5、5.,8,血鈣磷乘積目標(biāo)值,血鈣磷乘積應(yīng)＜55mg2/dl2（證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積！,9,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo)血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍,10,血磷的控制,高磷血癥可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生、 PTH基因表達(dá)↑。高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1,25(OH)2D3對PTH的抑制作用。高血磷可使Ca、P乘積增高，軟組織鈣化的危險增加。 高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素

6、 與病人死亡率的增加有關(guān),,11,高磷血癥增加病人的死亡率,12,高鈣磷乘積與死亡的危險度相關(guān),Am J Kidney Dis.1998;31:607-617,13,高磷血癥的治療,限制磷的攝入使用磷的結(jié)合劑充分透析,14,高磷血癥的治療,限制磷的攝入飲食中磷的攝入應(yīng)該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要量調(diào)整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點）

7、CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）,15,使用磷的結(jié)合劑如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點）。磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）。,16,第一個問題：有哪些磷結(jié)合劑？,17,磷結(jié)合劑,含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑,18,磷結(jié)合劑的應(yīng)用,含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%）

8、 醋酸鈣（含鈣25%） （餐中或餐前10-15分鐘服用）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用,,,19,碳酸鈣可以有效減少腸道磷的吸收，降低血磷。3和4期慢性腎病患者，在限制飲食無法控制血磷時，含鈣的磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）首選。5期慢性腎病患者，鈣和不含鈣的磷結(jié)合劑均可以作為首選的磷結(jié)合劑

9、。,20,第二個問題：如果血鈣高、血磷亦高的慢性腎臟病患者應(yīng)如何處理？,21,透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣 >10.2mg/dl, 2.54mmol/L) ，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。（證據(jù)） 正在使用的病人如果校正的血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用,,

10、22,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸 Sevelamer（Renagel），化學(xué)名：2-丙烯-1胺， 環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer（司維拉姆）是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片。 臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低。 Am J Kidney Dis

11、1999, 33:694-701,,23,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM) 多中心前瞻對照研究已證明： 有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78,,24,含鋁的磷結(jié)合劑,如果病人血清磷水平持續(xù)?7.0mg/dl, 可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換

12、用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）。 接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑！,,25,含鎂的磷結(jié)合劑,目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全性的遠(yuǎn)期研究需降低透析液鎂的濃度只有當(dāng)其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當(dāng)預(yù)防措施的情況下，才可以考慮使用,26,不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征,透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時校正的血鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)

13、合劑（觀點）合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在<5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點）,,27,高磷血癥的治療,充分透析血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除當(dāng)增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結(jié)合劑不耐受,28,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo)血磷的控制調(diào)整血鈣在合適的范圍,29,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值

14、范圍,磷潴留 骨骼對PTH脫鈣 維生素D 作用的抵抗 代謝異常 低血鈣,,,,,,,30,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍,如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情況時應(yīng)給予治療糾 正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）

15、或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值（觀點）治療 鈣鹽和/或口服活性維生素D（證據(jù)）,31,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍,如果即使調(diào)整了活性維生素D的劑量和/或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平?10.2mg/ml [2.54mmol/L]）應(yīng)該使用低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（觀點）,,32,第三個問題：透前血鈣水平正常甚至升高的患者應(yīng)用何種鈣離子濃度的透析液合？,33,透析液鈣離子濃