慢性腎臟病患者管理及一體化治療

1、慢性腎臟病患者管理及一體化治療,重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院腎內(nèi)科 劉 玲,近期，由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王海燕教授牽頭的“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果于最近在著名醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》上刊出。研究結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億人。,,慢性腎臟?。–KD）CKD是世界性

2、公共健康問題,全球透析人群及透析費(fèi)用的增長趨勢,,,我國現(xiàn)有尿毒癥病人總數(shù)超過200萬CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍,慢性腎臟病(CKD)的定義,腎損害≧ 3個月 血/尿成分異常 影像學(xué)檢查異常 病理學(xué)檢查異常 腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2 ≧ 3個月。,腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害超過3個月,,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,CKD的分期,分期

3、 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 腎臟損傷，GFR正常或增加 ≥90 2 腎臟損傷，GFR輕度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4

4、GFR嚴(yán)重下降 15-29 5 ESRD(終末期腎病 ) ﹤15（或透析）,腎臟有強(qiáng)大的儲備功能，早期損害不易出現(xiàn)臨床癥狀，但當(dāng)臨床出現(xiàn)腎臟損害及合并癥時，腎臟損害往往難以逆轉(zhuǎn)。因此當(dāng)今對CKD治療的認(rèn)識也重點(diǎn)由疾病的診斷及腎病的特殊治療階段向重視疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時的干預(yù)疾病的進(jìn)展、有效地預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。,CKD的一體化治療（in

5、tegrated therapy）,指對CKD有一個合理、有效的整體計劃，包括病人教育、疾病的早期診斷、積極有效地治療原發(fā)病、預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展，適時開始腎臟替代治療（RRT）。 目的：使CKD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動能力。,一、 改變生活方式、預(yù)防CKD的發(fā)生,堅持低鹽，清淡飲食 平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負(fù)擔(dān) 適當(dāng)多飲水，不憋尿 堅持體育鍛煉，控制體重 避免感冒，咽喉

6、、扁桃體有炎癥時積極治療，防止鏈 球菌感染誘發(fā)腎臟疾病 戒煙，避免酗酒 避免濫用藥物,二、 及時并早期診斷CKD,普及腎病知識，提高臨床醫(yī)生對腎病及可能引起腎臟損害疾病的認(rèn)識，一旦診斷CKD，應(yīng)轉(zhuǎn)診到腎病?？七M(jìn)行治療。 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科左力教授曾對腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查， 68. 9%的醫(yī)生認(rèn)為患者在RRT前看過腎科醫(yī)師的不足50%，首次看病時，24.8%已經(jīng)達(dá)到CKD5期，腎功能正常者僅33%。由此可

7、見，在我國腎臟病被延誤診斷及治療的現(xiàn)象非常普遍。,CKD高危人群,慢性腎臟病高危人群主要包括高血壓病人、糖尿病患者、65歲以上老年人、長期服用腎毒性藥物者以及有慢性腎臟病家族史者。,早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點(diǎn),殘余腎功能,,,肌酐清除率 (ml/min),,,適時透析 ?,,,,20,10,15,5,0,,早期轉(zhuǎn)診,,,晚期轉(zhuǎn)診,,慢性腎臟病的相關(guān)檢查,蛋白尿的評價（指南5）血尿的評價（指南6）其他表明腎損傷的指標(biāo)（指南6）影像學(xué)檢查

8、異常（指南6）,成人蛋白尿的篩查,可用任何時間的尿，但隨機(jī)清晨尿最好使用白蛋白特異性試紙條如果陽性應(yīng)當(dāng)在3月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白定量如果間隔3月兩次尿蛋白陽性，可診斷慢性腎臟病強(qiáng)調(diào)對CKD高危人群定期進(jìn)行尿微量白蛋白/肌酐監(jiān)測,成人慢性腎臟病的隨診,使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量24小時尿蛋白定量,血尿的鑒別診斷,尿試紙條BLD（＋）,重復(fù)試紙條檢查,結(jié)束（除外間斷血尿）,尿沉渣檢查,正常形態(tài)紅細(xì)胞,變形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞管型,非腎

9、小球源性血尿,腎小球源性血尿,+,-,N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.,影像學(xué)檢查,為何評估腎功能主張用GFR作為分期標(biāo)準(zhǔn)？,在健康人及病人中，GFR水平被認(rèn)為是所有評估腎功能的最好辦法。GFR的正常水平隨年齡、性別、體重大小不同而不同。,血清肌酐不是理想的GFR指標(biāo),簡化MDRD方程,GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男&#

10、215;0.742,JASN 2000; 11: A0828,三、 保護(hù)殘存腎單位，延緩病情發(fā)展,對于CKD或CRF患者進(jìn)行疾病的治療、教育、指導(dǎo)，以延緩CRF的發(fā)展。,急性加重危險因素,血容量不足腎局部血供急劇減少（腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB）累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重嚴(yán)重高血壓腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴(yán)重感染高鈣血癥及嚴(yán)重肝功能不全等,積極處理可變危險因素,上述因素往往有不同程度的可逆性，只要發(fā)現(xiàn)及時，

11、處理得當(dāng)，?？墒鼓I功能得到較好恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)到急性損害前的水平。,漸進(jìn)性發(fā)展的危險因素,高血糖高血壓蛋白尿低白蛋白血癥吸煙營養(yǎng)不良高脂血癥尿毒癥毒素,多重危險因素干預(yù),降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d）RAS阻斷他汀類治療：LDL＜2.6mmol/LHb＜110g/L者用EPO，靶目標(biāo)110-130g/L控制鈣、磷代謝紊亂CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滯劑

12、控制糖尿病，使HbA1C＜0.77禁 煙如果HCO3＜18mmol/L，治療酸中毒飲食：35Kcal/kg/d，0.8 g蛋白尿/d,,我們在臨床工作中如何根據(jù)病人實(shí)際情況做出個體化治療？,,可參照K/DIGO指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定一套臨床行動方案、對CKD病人治療、隨訪、復(fù)診方案，能進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量水平。 將患者與醫(yī)生緊緊聯(lián)系在一起。,四、 完善腎替代治療前的準(zhǔn)備工作,患者及家屬教育 一體化治療強(qiáng)調(diào)醫(yī)

13、護(hù)及社會其它人員包括家屬對患者的關(guān)愛。適時地進(jìn)行廣泛的宣教，使他們了解及掌握所患疾病的基本知識，知曉如何保護(hù)腎臟及延緩腎臟病變進(jìn)展。突出體現(xiàn)在如何合理飲食、怎樣監(jiān)測血壓、以及科學(xué)地安排生活、起居及日?；顒恿康?。此外，應(yīng)提前采取RRT的必要性教育，使患者從心理上、生理上對接受RRT做好準(zhǔn)備。,五、 適時開展腎替代治療,血液透析腹膜透析 腎移植,Pereira B. ASN 1998,一體化ESRD治療：透前,血液透析,腹透示意圖

14、,腎移植示意圖,根據(jù)分期制定的臨床行動方案,重視以人為本，預(yù)防為主，加強(qiáng)對各類高危因素及高危人群的監(jiān)控與防治，建立對CKD患者的長期隨訪體系，建立對患者的系統(tǒng)管理和有計劃的分級、分層醫(yī)療，使疾病本身以及慢性進(jìn)展的各個影響環(huán)節(jié)隨時得到有效的監(jiān)控與防治，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究，不斷規(guī)范CKD臨床診斷治療方案，以期望達(dá)到有效減少CKD的患病人群，延緩CKD的進(jìn)展，降低ESRD的發(fā)生率，改善患者臨床預(yù)后。,CKD管理及一體化治療的精髓,慢性腎臟病的防