無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療重癥支氣管哮喘的研究.pdf

1、1.研究背景和研究目的：
　　 支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分(如白介素、組胺等多種細胞因子等)參與的慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,并引起反復(fù)發(fā)作性的氣喘、胸悶、咳嗽等癥狀,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)抗炎平喘等治療后緩解[1]。研究顯示,全世界目前大約有3億哮喘患者,且有證據(jù)顯示目前哮喘患病率以每年1％左右的速度遞增,嚴重影響患者

2、的日常生活,給患者家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔,因此對支氣管哮喘進行深入的研究具有深遠的社會意義。目前,哮喘發(fā)病機制及治療均取得了很大的進展,尤其是藥物治療在哮喘治療中起到了很重要的作用,近幾年來聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效B2受體激動劑的治療,使大部分哮喘患者癥狀得到良好控制,但對部分重癥哮喘患者合并急性呼吸衰竭,在應(yīng)用常規(guī)藥物治療不能立即緩解氣喘癥狀,甚至有生命危險時,為保證患者的通氣功能,常需要輔助機械通氣治療；研究表明,應(yīng)用氣管插

3、管和有創(chuàng)機械通氣治療出現(xiàn)生命危險的重癥哮喘患者是安全有效的[2-5],但氣管插管和有創(chuàng)機械通氣給患者帶來了一定的痛苦及高昂的費用,同時也易出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥,如氣壓傷、呼吸機相關(guān)性肺炎、鼻竇炎、中耳炎等等[6]；同時大多數(shù)患者對氣管插管或氣管切開也難以接受。
　　 無創(chuàng)雙水平正壓通氣(non-invasive bi-level positive pressure ventilation,BiPPV)具有無創(chuàng)傷性、方便、經(jīng)濟、并

4、發(fā)癥少、患者耐受性好、安全性好、療效明顯的特點,尤其目前在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭、急性左心衰疾病治療的應(yīng)用中取得了顯著的效果[7—9],已經(jīng)得到了廣大醫(yī)務(wù)人員的認可；NIPPV在COPD、急性左心衰等疾病并呼吸衰竭中的成功使用使國內(nèi)外學者試圖用這一方法治療重癥支氣管哮喘并急性呼吸衰竭的患者；目前有部分國內(nèi)外學者在報道重癥哮喘治療中應(yīng)用無創(chuàng)雙水

5、平正壓通氣治療重癥哮喘具有安全有效、經(jīng)濟簡便的效果,是對傳統(tǒng)經(jīng)典治療的有益補充,在特定的條件下無創(chuàng)正壓通氣有望可替代有創(chuàng)通氣治療[10-14],但Holley等的前瞻性隨即對照研究未能證實NIPPV具有一定有益的作用[15]。因此,NIPPV在重癥哮喘治療中的應(yīng)用價值目前仍有較大的爭議[16-17],尤其NIPPV治療重癥哮喘中的適應(yīng)癥、觀察指標、療效判斷指標仍沒有統(tǒng)一的規(guī)范。本研究選擇重癥哮喘患者,應(yīng)用NIPPV治療重癥哮喘,同時設(shè)立

6、對照組進行對比觀察,針對重癥哮喘患者的1小時、3小時的血氣分析結(jié)果、最高呼氣峰值流速值(Peak expiratory flow rate,PEF)、住院天數(shù)來探討無創(chuàng)雙水平正壓通氣在重癥哮喘治療中的療效。
　　 2.對象和方法：
　　 2.1對象
　　 本研究對象為2007年10月至2009年12月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科住院的重癥支氣管哮喘患者共40例。
　　 2.2患者入選標準與排除標準
　　

7、 入選標準:1、符合2008年版《支氣管哮喘防治指南》中的重癥哮喘的診斷標準；2、年齡在20-55歲之間。
　　 排除標準:1、收縮壓小于90mmHg,舒張壓小于60mmHg；2、心電圖提示有室性心律失常者；3、合并感染重,氣道分泌物多；4、昏迷患者。
　　 2.3實驗方法
　　 把40例重癥支氣管哮喘病例隨機分成2組,無創(chuàng)通氣+藥物治療組(實驗組)20例,男5例,女15例,年齡20～52歲,平均年齡36.05±

8、9.58歲；藥物治療組(對照組)20例,男7例,女13例,年齡24～50歲,平均年齡38.7±7.54歲。兩組患者的年齡、性別、及實驗室檢查,經(jīng)統(tǒng)計學分析均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。對照組予以氧療、常規(guī)藥物治療,實驗組在氧療、常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上予以無創(chuàng)雙水平正壓通氣支持,應(yīng)用美國STAR330型無創(chuàng)呼吸機,經(jīng)面罩或鼻罩無創(chuàng)通氣,采用S/T(自主呼吸/時間切換),壓力支持(pressure supportPSV)+呼吸末正

9、壓(Peak expiratory flow rate PEEP)。潮氣量VT約300～500ml,吸氣壓14～20mmH20,呼氣壓3～5 mmH20,由低到高調(diào)節(jié)到患者適應(yīng)的潮氣量不低于5Kg/kg,吸呼比1:2～2.5,呼吸頻率(RR)16～20次/分,通氣時間4～6小時/次,每日2～4次。據(jù)患者的情況選擇不同的面罩或鼻罩,氧流量調(diào)至5L/分。
　　 2.4觀察指標
　　 觀察兩組患者治療前的動脈血氣分析、最高峰流

10、速、部分生理指標(RR、P),治療后1小時、3小時、第4天的血氣分析指標及出院時的最高峰流速,兩組患者的住院天數(shù)。
　　 2.5統(tǒng)計學處理
　　 采用SPSS13.0軟件進行分析。采用SPSS13.0軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差((x)±S)表示,治療前2組各指標間比較均用采用獨立樣本t檢驗,2組在治療后各時間點血氣分析指標與治療前比較采用單樣本重復(fù)測量方差分析,2組治療后各時間點血氣分析改善值采用獨立樣本t檢驗

11、,治療后2組ΔPEF比較采用獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 3.結(jié)果：
　　 3.1兩組患者在治療前的生理指標、血氣分析指標對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　 3.2兩組患者臨床表現(xiàn)
　　 實驗組治療1小時后血氣分析指標有明顯改善,治療3小時后血氣分析指標有顯著改善,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療1小時后血氣分析指標治療前后無明顯改善,無統(tǒng)計學意義(P>0.0

12、5),3小時后血氣分析指標稍有改善,之后病情逐漸好轉(zhuǎn)；治療前后對比均有顯著差異(P<0.05),具有統(tǒng)計學意義。兩組分別在3小時后比較血氣分析,實驗組較對照組血氣分析指標顯著改善具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組比較出院時的PEF值和治療前后PEF值提高值,實驗組均較對照組升高明顯,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在觀察期間,實驗組有1例男性患者無創(chuàng)通氣治療1小時后病情進一步加重,出現(xiàn)呼吸衰竭加重而轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室予以有創(chuàng)機械通氣支持,對

13、照組有3例藥物治療3小時后病情加重,出現(xiàn)呼吸衰竭加重而轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室予以有創(chuàng)機械通氣支持；兩組住院天數(shù),實驗組較對照組明顯縮短,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　 3.3并發(fā)癥
　　 實驗組有1例出現(xiàn)胃腸脹氣的并發(fā)癥,有1例出現(xiàn)面罩鼻部壓痕伴皮膚輕度過敏現(xiàn)象,予以調(diào)節(jié)面罩壓力后癥狀減輕；實驗組均未出現(xiàn)與NIPPV相關(guān)的嚴重并發(fā)癥,共19例患者經(jīng)NIPPV治療后病情好轉(zhuǎn)出院；另1例在應(yīng)用NIPPV后出現(xiàn)煩躁不安,神

14、志改變,復(fù)查血氣分析PaCO2上升而改有創(chuàng)通氣治療；對照組有4例呼吸衰竭加重而轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室行有創(chuàng)機械輔助通氣治療后緩解,4例患者出現(xiàn)不同程度的咽喉部不適,有2例患者撤機后出現(xiàn)一定程度的聲音嘶啞,予以對癥治療后聲音嘶啞癥狀緩解,對照組患者均病情好轉(zhuǎn)出院。
　　 4.結(jié)論：
　　 本研究通過觀察比較兩組重癥哮喘患者的治療前及治療后的相關(guān)指標,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療重癥哮喘能更快的糾正患者酸中毒,改善患者的內(nèi)環(huán)境,減少患者住院天