促進醫(yī)學生抗菌藥物合理使用的教育干預研究.pdf

1、目的
　　 研究教育干預的實踐經(jīng)驗，研究國內(nèi)外已有促進抗菌藥物合理使用的教育干預活動設計、干預形式、干預資料和干預效果。在文獻資料研究基礎上，調(diào)查分析即將步入臨床實習階段前的高年級臨床醫(yī)學生對抗菌藥物應用知識的的掌握情況，對抗菌藥物使用的信念、態(tài)度，和在臨床藥物治療學實踐上的使用傾向；增加臨床醫(yī)學生對抗菌藥物不合理使用危害的認識，促進其抗菌藥物合理使用觀念的樹立和強化；提高臨床醫(yī)學生對抗菌藥物合理臨床應用指導原則的掌握，改善其用

2、藥認知，為臨床醫(yī)學生將來在從醫(yī)行為中合理進行處方抗菌藥物提供理論和實踐基礎；對促進臨床醫(yī)學學生抗菌藥物合理使用能力提出建議，包括教學課程設置、教學方式、內(nèi)容安排等，為我國臨床醫(yī)學本科教育增加藥物治療學內(nèi)容的必要性建議提供參考依據(jù)。初步構建可穩(wěn)定、有效適用于抗菌藥物合理使用教育干預的實驗模型。
　　 方法
　　 本研究選擇湖北省內(nèi)兩所醫(yī)學高校（分別為衛(wèi)生部屬華中科技大學同濟醫(yī)學院和湖北省屬咸寧學院醫(yī)學院）在校本科五年制臨床

3、醫(yī)學專業(yè)4年級醫(yī)學生，開展基線、干預結(jié)束及干預結(jié)束后一段較長時期（干預4個月后）的三階段問卷調(diào)查，了解干預對象在各階段的對抗菌藥物合理使用的認知情況，評估干預效果。
　　 ①設計：在兩所醫(yī)學本科院校（華中科技大學同濟醫(yī)學院和咸寧學院醫(yī)學院）內(nèi)展開關于抗菌藥物合理使用知識方面的教育干預，采取自身前后對照的方法進行類試驗研究；
　　 ②干預方案：本研究選取國內(nèi)醫(yī)學院校內(nèi)設置最普遍的五年學制本科臨床醫(yī)學專業(yè)四年級學生作為干預對

4、象。干預對象已完成臨床醫(yī)學專業(yè)的基礎醫(yī)學階段和臨床醫(yī)學理論教育階段學習，即將步入臨床專業(yè)實習階段，即將接觸、或在帶教指導下見習、實習臨床醫(yī)師處方行為。針對干預對象開展兩種方式共計三個類別（兩種干預方式單獨或組合）的教育干預，干預內(nèi)容包括：（1）抗菌藥物合理使用的知識培訓，采用專家講座的形式，內(nèi)容上選擇五年制臨床醫(yī)學本科教學體系內(nèi)相對缺乏、與臨床醫(yī)療實踐聯(lián)系緊密、應用頻繁的有關抗菌藥物合理使用知識，側(cè)重抗菌藥物合理使用的教育、管理，包括抗

5、菌藥物合理使用原則、適應癥、不良反應、限制性使用措施等。（2）基于問題式的、圍繞抗菌藥物合理使用材料進行的小組專題討論，學習材料內(nèi)容上基于衛(wèi)生部和國家藥品監(jiān)督管理局2003年聯(lián)合印發(fā)的《抗菌藥物合理使用100問》、《抗菌藥物合理使用知識》兩本培訓材料制作的小組問題討論稿。
　　 ③資料收集和分析：本研究采用三階段調(diào)查問卷的方式評價干預效果。在樣本院校內(nèi)對符合條件的干預對象進行整群抽樣，在該年級選定300學生作基線調(diào)查；將300名

6、學生隨機分為三組，每組100人，分別接受單一方式干預：方案1（專家專題講座）、方案2（基于文本材料的問題式小組討論），和綜合干預（方案1+方案2）并接受問卷調(diào)查；干預4個月后對前述3組進行二次問卷調(diào)查評估。調(diào)查問卷的主體內(nèi)容包括知識、意識態(tài)度和行為三部分。對所收集資料采用如下方法來進行分析：問卷內(nèi)各題均被統(tǒng)一轉(zhuǎn)化成分數(shù)，按照得分越高、抗菌藥物使用的合理性評分越高；依據(jù)得分對其進行描述性分析；知識得分整體分析、信念和行為逐條分析；分析干預

7、前后知識、信念、行為分布是否有差異；分析不同干預方案橫向?qū)Ρ炔町?；分析未接受教育干預、單一方式干預和綜合干預樣本在知識、信念和行為方面差異；分析不同地區(qū)、不同等級或規(guī)模醫(yī)學院校在干預前和采用相同干預后的知識、信念和行為差異；分析其他因素對效果的影響。部分干預和綜合干預均以基線調(diào)查數(shù)據(jù)作自身對照。結(jié)果1. 研究在知識-信念-行為模型和理性行為理論以及行為逐漸改變理論等理論基礎上構建了本次教育干預的理論模型：在長期、積累、持續(xù)的知識、結(jié)構變

8、量（健康或疾病知識、自身或他人經(jīng)歷）和社會心理結(jié)構變量（性格、社會階層等）的作用下，人意識到了問題的嚴重性；在特定的社會環(huán)境、具有一定知識背景、特定的人口學特征下，人們產(chǎn)生的信念決定了其意識和態(tài)度、主觀準則和客觀判斷標準；在意識和信念共同作用下產(chǎn)生行動意圖，在各種因素下對行動意圖的影響不斷強化，最終促使行為發(fā)生。
　　 2.基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學生對抗菌藥物合理使用的知識掌握程度有限，兩校樣本醫(yī)學生知識總體平均得分，同濟醫(yī)學院樣

9、本4.69分，咸寧醫(yī)學院樣本4.52分。知識各部分得分在兩校間無差異，各院內(nèi)性別間知識正確率無差異。意識和態(tài)度總體平均得分，同濟醫(yī)學院樣本35.76分，咸寧醫(yī)學院樣本為36.24分，行為總體平均得分同濟醫(yī)學院樣本總體平均得分為25.72分，咸寧醫(yī)學院樣本為25.90分，意識和態(tài)度及行為得分在兩校內(nèi)的性別間無差異，兩校間總體平均得分之間也無差異（P 均大于0.10）。知識與意識態(tài)度總體得分之間、知識與行為總體得分之間、意識態(tài)度與行為總體得

10、分之間均不構成回歸關系。
　　 3.干預后，在三種干預方案下，被干預對象的知識、行為總體得分在干預前后有顯著性差異，但意識和態(tài)度方面的改變卻均無統(tǒng)計學意義。干預后間隔3個月時間先后進行的兩次問卷調(diào)查結(jié)果，知識、意識態(tài)度或者行為校正平均得分均未表現(xiàn)出統(tǒng)計學差異。
　　 4.專家專題講座（方案一）、基于問題式的小組討論（方案二）和兼用以上兩種方式（方案三）開展的三種教育干預手段，在醫(yī)學生的抗菌藥物合理使用知識掌握上均可顯著性

11、影響總體平均知識得分，干預前后得分率的差別具有統(tǒng)計學意義。方案一與方案二、三之間均存在顯著性差異（P<0.001），但二、三之間無顯著差異（P>0.10）。
　　 以逐條問題判斷，三種不同方案對意識、態(tài)度干預前后結(jié)果無差異（P>0.25）；對行為部分，三種方案在干預前后均有顯著差異（P<0.001），而三種干預方案間兩兩比較有差異，但差異不顯著（0.100.50）結(jié)論雖然高年級臨床醫(yī)學

12、生在進入臨床實習階段前曾接受過《藥理學》、《臨床藥理學》（選修）以及《內(nèi)科學》中部分與藥物治療學內(nèi)容相關的知識的訓練，但臨床醫(yī)學生普遍表現(xiàn)出對有關抗菌藥物合理使用的知識掌握差、知識老化、學習內(nèi)容與臨床實踐脫節(jié)、存在錯誤的用藥行為或判斷的特點。本次針對臨床醫(yī)學專業(yè)高年級學生進行的臨床前抗菌藥物合理使用知識的教育干預，提高了臨床醫(yī)學生對抗菌藥物合理使用知識的掌握，但對于增強醫(yī)學生合理使用抗菌藥物的意識，效果并不明顯；在教育干預的方式上，抗菌

13、藥物合理使用專題講座和基于問題式的小組討論都能起到一定的效果，后者的短期效果和長期效果都比前者顯著。醫(yī)學生抗菌藥物使用的知識與其意識、行為之間的并無明顯的回歸關系，本研究所構建的模型可解釋此現(xiàn)象；臨床醫(yī)學的專業(yè)教育要重視醫(yī)學生臨床藥物治療學的內(nèi)容，特別是抗菌藥物合理使用方面的教育，同時必須將合理用藥知識包括抗菌藥物的合理使用等相關內(nèi)容課程納入到臨床醫(yī)學生的本科教育課程體系當中，并在教學中引入基于問題式的教學法，以期為其在未來的職業(yè)生涯中

14、進行正確的處方行為打下良好的職業(yè)基礎。
　　 創(chuàng)新性
　　 采用對照研究的方式研究、評價教育干預對促進高年級臨床醫(yī)學生抗菌藥物合理使用的效果，相關研究在國內(nèi)非常少見。其次，本研究在知識-信念-行為模式、理性行為理論、行為分階段改變理論的基礎上構建了一個相關教育干預理論模型，該模型彌補了經(jīng)典的KAP 模型在知識、信念、行為相互關系中簡單串聯(lián)關系的缺陷，以及KAP 模型無法解釋本次研究中所表現(xiàn)出的三者間無明顯相關關系的結(jié)果。

15、該模型具有一定的穩(wěn)定性，驗證并可解釋本次研究的結(jié)果。
　　 本研究選擇未來的處方者——高年級臨床醫(yī)學生作為干預對象進行宣教，是將WHO 促進合理用藥的核心政策在促進抗菌藥物的合理使用上的具體應用，具有現(xiàn)實意義，國內(nèi)尚無同類型研究；將“基于問題的小組討論”式的教育方式結(jié)合專題講座的形式對醫(yī)學生抗菌藥物合理使用知識進行干預，是PBL 教學模式在藥物治療學教育上的具體嘗試，國內(nèi)亦尚無相關報道；本研究采用效度較高的干預設計方法，采用基線