促進(jìn)醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的教育干預(yù)研究.pdf

1、目的
　　 研究教育干預(yù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研究國內(nèi)外已有促進(jìn)抗菌藥物合理使用的教育干預(yù)活動(dòng)設(shè)計(jì)、干預(yù)形式、干預(yù)資料和干預(yù)效果。在文獻(xiàn)資料研究基礎(chǔ)上，調(diào)查分析即將步入臨床實(shí)習(xí)階段前的高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)的的掌握情況，對(duì)抗菌藥物使用的信念、態(tài)度，和在臨床藥物治療學(xué)實(shí)踐上的使用傾向；增加臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物不合理使用危害的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其抗菌藥物合理使用觀念的樹立和強(qiáng)化；提高臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物合理臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的掌握，改善其用

2、藥認(rèn)知，為臨床醫(yī)學(xué)生將來在從醫(yī)行為中合理進(jìn)行處方抗菌藥物提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)；對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生抗菌藥物合理使用能力提出建議，包括教學(xué)課程設(shè)置、教學(xué)方式、內(nèi)容安排等，為我國臨床醫(yī)學(xué)本科教育增加藥物治療學(xué)內(nèi)容的必要性建議提供參考依據(jù)。初步構(gòu)建可穩(wěn)定、有效適用于抗菌藥物合理使用教育干預(yù)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?br>　　 方法
　　 本研究選擇湖北省內(nèi)兩所醫(yī)學(xué)高校（分別為衛(wèi)生部屬華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院和湖北省屬咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院）在校本科五年制臨床

3、醫(yī)學(xué)專業(yè)4年級(jí)醫(yī)學(xué)生，開展基線、干預(yù)結(jié)束及干預(yù)結(jié)束后一段較長時(shí)期（干預(yù)4個(gè)月后）的三階段問卷調(diào)查，了解干預(yù)對(duì)象在各階段的對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)知情況，評(píng)估干預(yù)效果。
　　 ①設(shè)計(jì)：在兩所醫(yī)學(xué)本科院校（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院和咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院）內(nèi)展開關(guān)于抗菌藥物合理使用知識(shí)方面的教育干預(yù)，采取自身前后對(duì)照的方法進(jìn)行類試驗(yàn)研究；
　　 ②干預(yù)方案：本研究選取國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校內(nèi)設(shè)置最普遍的五年學(xué)制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生作為干預(yù)對(duì)

4、象。干預(yù)對(duì)象已完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段和臨床醫(yī)學(xué)理論教育階段學(xué)習(xí)，即將步入臨床專業(yè)實(shí)習(xí)階段，即將接觸、或在帶教指導(dǎo)下見習(xí)、實(shí)習(xí)臨床醫(yī)師處方行為。針對(duì)干預(yù)對(duì)象開展兩種方式共計(jì)三個(gè)類別（兩種干預(yù)方式單獨(dú)或組合）的教育干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括：（1）抗菌藥物合理使用的知識(shí)培訓(xùn)，采用專家講座的形式，內(nèi)容上選擇五年制臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)體系內(nèi)相對(duì)缺乏、與臨床醫(yī)療實(shí)踐聯(lián)系緊密、應(yīng)用頻繁的有關(guān)抗菌藥物合理使用知識(shí)，側(cè)重抗菌藥物合理使用的教育、管理，包括抗

5、菌藥物合理使用原則、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、限制性使用措施等。（2）基于問題式的、圍繞抗菌藥物合理使用材料進(jìn)行的小組專題討論，學(xué)習(xí)材料內(nèi)容上基于衛(wèi)生部和國家藥品監(jiān)督管理局2003年聯(lián)合印發(fā)的《抗菌藥物合理使用100問》、《抗菌藥物合理使用知識(shí)》兩本培訓(xùn)材料制作的小組問題討論稿。
　　 ③資料收集和分析：本研究采用三階段調(diào)查問卷的方式評(píng)價(jià)干預(yù)效果。在樣本院校內(nèi)對(duì)符合條件的干預(yù)對(duì)象進(jìn)行整群抽樣，在該年級(jí)選定300學(xué)生作基線調(diào)查；將300名

6、學(xué)生隨機(jī)分為三組，每組100人，分別接受單一方式干預(yù)：方案1（專家專題講座）、方案2（基于文本材料的問題式小組討論），和綜合干預(yù)（方案1+方案2）并接受問卷調(diào)查；干預(yù)4個(gè)月后對(duì)前述3組進(jìn)行二次問卷調(diào)查評(píng)估。調(diào)查問卷的主體內(nèi)容包括知識(shí)、意識(shí)態(tài)度和行為三部分。對(duì)所收集資料采用如下方法來進(jìn)行分析：?jiǎn)柧韮?nèi)各題均被統(tǒng)一轉(zhuǎn)化成分?jǐn)?shù)，按照得分越高、抗菌藥物使用的合理性評(píng)分越高；依據(jù)得分對(duì)其進(jìn)行描述性分析；知識(shí)得分整體分析、信念和行為逐條分析；分析干預(yù)

7、前后知識(shí)、信念、行為分布是否有差異；分析不同干預(yù)方案橫向?qū)Ρ炔町悾环治鑫唇邮芙逃深A(yù)、單一方式干預(yù)和綜合干預(yù)樣本在知識(shí)、信念和行為方面差異；分析不同地區(qū)、不同等級(jí)或規(guī)模醫(yī)學(xué)院校在干預(yù)前和采用相同干預(yù)后的知識(shí)、信念和行為差異；分析其他因素對(duì)效果的影響。部分干預(yù)和綜合干預(yù)均以基線調(diào)查數(shù)據(jù)作自身對(duì)照。結(jié)果1. 研究在知識(shí)-信念-行為模型和理性行為理論以及行為逐漸改變理論等理論基礎(chǔ)上構(gòu)建了本次教育干預(yù)的理論模型：在長期、積累、持續(xù)的知識(shí)、結(jié)構(gòu)變

8、量（健康或疾病知識(shí)、自身或他人經(jīng)歷）和社會(huì)心理結(jié)構(gòu)變量（性格、社會(huì)階層等）的作用下，人意識(shí)到了問題的嚴(yán)重性；在特定的社會(huì)環(huán)境、具有一定知識(shí)背景、特定的人口學(xué)特征下，人們產(chǎn)生的信念決定了其意識(shí)和態(tài)度、主觀準(zhǔn)則和客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)；在意識(shí)和信念共同作用下產(chǎn)生行動(dòng)意圖，在各種因素下對(duì)行動(dòng)意圖的影響不斷強(qiáng)化，最終促使行為發(fā)生。
　　 2.基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物合理使用的知識(shí)掌握程度有限，兩校樣本醫(yī)學(xué)生知識(shí)總體平均得分，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院樣

9、本4.69分，咸寧醫(yī)學(xué)院樣本4.52分。知識(shí)各部分得分在兩校間無差異，各院內(nèi)性別間知識(shí)正確率無差異。意識(shí)和態(tài)度總體平均得分，同濟(jì)醫(yī)學(xué)院樣本35.76分，咸寧醫(yī)學(xué)院樣本為36.24分，行為總體平均得分同濟(jì)醫(yī)學(xué)院樣本總體平均得分為25.72分，咸寧醫(yī)學(xué)院樣本為25.90分，意識(shí)和態(tài)度及行為得分在兩校內(nèi)的性別間無差異，兩校間總體平均得分之間也無差異（P 均大于0.10）。知識(shí)與意識(shí)態(tài)度總體得分之間、知識(shí)與行為總體得分之間、意識(shí)態(tài)度與行為總體得

10、分之間均不構(gòu)成回歸關(guān)系。
　　 3.干預(yù)后，在三種干預(yù)方案下，被干預(yù)對(duì)象的知識(shí)、行為總體得分在干預(yù)前后有顯著性差異，但意識(shí)和態(tài)度方面的改變卻均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后間隔3個(gè)月時(shí)間先后進(jìn)行的兩次問卷調(diào)查結(jié)果，知識(shí)、意識(shí)態(tài)度或者行為校正平均得分均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 4.專家專題講座（方案一）、基于問題式的小組討論（方案二）和兼用以上兩種方式（方案三）開展的三種教育干預(yù)手段，在醫(yī)學(xué)生的抗菌藥物合理使用知識(shí)掌握上均可顯著性

11、影響總體平均知識(shí)得分，干預(yù)前后得分率的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方案一與方案二、三之間均存在顯著性差異（P<0.001），但二、三之間無顯著差異（P>0.10）。
　　 以逐條問題判斷，三種不同方案對(duì)意識(shí)、態(tài)度干預(yù)前后結(jié)果無差異（P>0.25）；對(duì)行為部分，三種方案在干預(yù)前后均有顯著差異（P<0.001），而三種干預(yù)方案間兩兩比較有差異，但差異不顯著（0.100.50）結(jié)論雖然高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)

12、生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段前曾接受過《藥理學(xué)》、《臨床藥理學(xué)》（選修）以及《內(nèi)科學(xué)》中部分與藥物治療學(xué)內(nèi)容相關(guān)的知識(shí)的訓(xùn)練，但臨床醫(yī)學(xué)生普遍表現(xiàn)出對(duì)有關(guān)抗菌藥物合理使用的知識(shí)掌握差、知識(shí)老化、學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)、存在錯(cuò)誤的用藥行為或判斷的特點(diǎn)。本次針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級(jí)學(xué)生進(jìn)行的臨床前抗菌藥物合理使用知識(shí)的教育干預(yù)，提高了臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)抗菌藥物合理使用知識(shí)的掌握，但對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生合理使用抗菌藥物的意識(shí)，效果并不明顯；在教育干預(yù)的方式上，抗菌

13、藥物合理使用專題講座和基于問題式的小組討論都能起到一定的效果，后者的短期效果和長期效果都比前者顯著。醫(yī)學(xué)生抗菌藥物使用的知識(shí)與其意識(shí)、行為之間的并無明顯的回歸關(guān)系，本研究所構(gòu)建的模型可解釋此現(xiàn)象；臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)教育要重視醫(yī)學(xué)生臨床藥物治療學(xué)的內(nèi)容，特別是抗菌藥物合理使用方面的教育，同時(shí)必須將合理用藥知識(shí)包括抗菌藥物的合理使用等相關(guān)內(nèi)容課程納入到臨床醫(yī)學(xué)生的本科教育課程體系當(dāng)中，并在教學(xué)中引入基于問題式的教學(xué)法，以期為其在未來的職業(yè)生涯中

14、進(jìn)行正確的處方行為打下良好的職業(yè)基礎(chǔ)。
　　 創(chuàng)新性
　　 采用對(duì)照研究的方式研究、評(píng)價(jià)教育干預(yù)對(duì)促進(jìn)高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用的效果，相關(guān)研究在國內(nèi)非常少見。其次，本研究在知識(shí)-信念-行為模式、理性行為理論、行為分階段改變理論的基礎(chǔ)上構(gòu)建了一個(gè)相關(guān)教育干預(yù)理論模型，該模型彌補(bǔ)了經(jīng)典的KAP 模型在知識(shí)、信念、行為相互關(guān)系中簡(jiǎn)單串聯(lián)關(guān)系的缺陷，以及KAP 模型無法解釋本次研究中所表現(xiàn)出的三者間無明顯相關(guān)關(guān)系的結(jié)果。

15、該模型具有一定的穩(wěn)定性，驗(yàn)證并可解釋本次研究的結(jié)果。
　　 本研究選擇未來的處方者——高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生作為干預(yù)對(duì)象進(jìn)行宣教，是將WHO 促進(jìn)合理用藥的核心政策在促進(jìn)抗菌藥物的合理使用上的具體應(yīng)用，具有現(xiàn)實(shí)意義，國內(nèi)尚無同類型研究；將“基于問題的小組討論”式的教育方式結(jié)合專題講座的形式對(duì)醫(yī)學(xué)生抗菌藥物合理使用知識(shí)進(jìn)行干預(yù)，是PBL 教學(xué)模式在藥物治療學(xué)教育上的具體嘗試，國內(nèi)亦尚無相關(guān)報(bào)道；本研究采用效度較高的干預(yù)設(shè)計(jì)方法，采用基線