右美托咪啶用于全麻中高血壓病人的安全性和可行性.pdf

1、目的：高血壓是常見的心血管疾病，它是威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著生活和工作節(jié)奏加快以及社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨明顯，高血壓的患病率也在不斷升高，與之相應(yīng)的是，經(jīng)歷全身麻醉而合并高血壓的患者數(shù)量不斷增加，同時(shí)高血壓合并靶器官損害患者的數(shù)量也在不斷增加。高血壓的病理生理改變致使全身小動(dòng)脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能衰退，應(yīng)激狀態(tài)下對(duì)循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力和代償能力差。在圍麻醉期，由于緊張、麻醉和手術(shù)操作刺激以及術(shù)后疼痛等一系列應(yīng)激反應(yīng)使得高

2、血壓患者的血壓心率更易波動(dòng)，圍術(shù)期發(fā)生心、腦、腎等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。此外，高血壓患者所應(yīng)用的降壓藥物均和麻醉藥物有或多或少的相互作用，其中主要是對(duì)循環(huán)的抑制作用。因此，如何合理地在全麻中搭配藥物，既能使高血壓患者達(dá)到滿意麻醉深度，又能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、最大程度地降低高血壓患者麻醉意外及并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生新的挑戰(zhàn)。目前，對(duì)于高血壓患者的全麻管理的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道普遍采用的是輔助使用血管活性藥物或是增加麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量甚

3、至是全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。但是以上方法均存在不足之處，如：抑制心血管功能、麻醉過深、血壓大幅波動(dòng)、蘇醒和拔管延遲、延長(zhǎng)術(shù)后在ICU停留時(shí)間、增加麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、加重麻醉藥物對(duì)臟器的損害、造成機(jī)體額外損傷以及增加患者住院費(fèi)用等。右美托咪啶(Dexmedetomidine，Dex)是可樂定的衍生物，是一種新型的高選擇性α2受體(α2AR)激動(dòng)劑，與α2AR的親和力是可樂定的8倍，曾最早用于ICU的鎮(zhèn)靜，后來研究發(fā)現(xiàn)此藥還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

4、、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，對(duì)呼吸影響輕微，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合用有良好的協(xié)同性，能明顯減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量且不延長(zhǎng)蘇醒和拔管時(shí)間。本研究的對(duì)象是擬全身麻醉下行胃腸手術(shù)的高血壓患者，圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪啶。評(píng)價(jià)右美托咪啶用于全麻中高血壓患者的安全性和可行性及其對(duì)全麻藥物的協(xié)同作用。
　　方法：擇期行氣管插管全麻下胃腸手術(shù)患者40例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，患者年齡45～65歲，術(shù)前診斷為原發(fā)性高血壓2～3級(jí)且術(shù)前經(jīng)過

5、規(guī)律治療，血壓控制在160/90mmHg以下，手術(shù)時(shí)間約2～3小時(shí)，所有患者隨機(jī)分為右美托咪啶組(D組)和安慰劑組(P組)，每組20例。所有患者均不用術(shù)前藥，圍術(shù)期采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度。所有患者入室后經(jīng)靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液8～10ml/kg，兩組分別于全麻誘導(dǎo)前經(jīng)注射泵輸注0.9％氯化鈉溶液稀釋的鹽酸右美托咪啶負(fù)荷量1μg/kg和等體積的0.9％氯化鈉溶液，輸注時(shí)間為10min，給藥完畢后觀察10min。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均用靶控

6、輸注丙泊酚，靶濃度3μg/ml，至病人意識(shí)消失(每間隔15 s呼喚名字并同時(shí)推肩以確認(rèn)患者是否存在睜眼反應(yīng))，然后靜脈注射順阿曲庫銨0.2mg/kg及芬太尼2μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，2min后行氣管插管保持機(jī)控呼吸。所有麻醉操作均經(jīng)同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成，保證一次插管成功。全麻維持：D組采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜注順阿曲庫銨，微量泵持續(xù)輸注右美托咪啶0.5μg/kg/h，于手術(shù)結(jié)束前30min停用右美托咪啶，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用

7、丙泊酚和瑞芬太尼。P組全麻方法除不用右美托咪啶外，其它同D組。兩組病人術(shù)中均采用機(jī)控呼吸，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45mmHg，BIS值維持在40～60，控制血壓在基礎(chǔ)值20％左右。如血壓升高超出基礎(chǔ)值30％持續(xù)1 min，單次靜注尼卡地平1～2mg/次必要時(shí)可重復(fù)；如血壓下降超出基礎(chǔ)值30％則給予麻黃素6mg/次；心率低于50次/min，給予阿托品0.2～0.3mg/次；心率高于100次/min，單次靜注艾司洛爾20

8、 mg/次。術(shù)中所輸晶體液與膠體液比例為2:1。記錄患者入室后(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管后即刻(T3)、插管后2min(T4)、手術(shù)切皮時(shí)(T5)、腹腔探查時(shí)(T6)各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、BIS值，記錄拔管時(shí)間、拔管時(shí)嗆咳躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率、丙泊酚和瑞芬太尼用藥量以及血管活性藥物的使用情況。
　　結(jié)果：
　　1兩組間患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、輸注液體量比較

9、，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　2組間比較兩組T0時(shí)MAP、HR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2時(shí)D組MAP高于P組(P<0.05)，而HR低于P組(P<0.05)，兩組在T3～T6各時(shí)點(diǎn)MAP高于T2(P<0.05)，但T3～T6各時(shí)點(diǎn)D組MAP、HR均明顯低于P組(P<0.05)；兩組內(nèi)比較，與T2時(shí)比較，T3～T6各時(shí)點(diǎn)兩組的MAP明顯升高(P<0.05)，HR升高不明顯，D組T3～T6時(shí)HR呈下降趨勢(shì)，且在T4時(shí)點(diǎn)

10、出現(xiàn)3例患者HR<50次/min，需要用阿托品處理，與T0時(shí)比較，D組T1時(shí)MAP升高，HR降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　3 T2時(shí)點(diǎn)D組BIS值低于P組(P<0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　4兩組拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　5兩組麻醉期間D組丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯少于P組(P<0.05)。
　　6 P組拔管嗆咳和躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于D組(P<0.05)。