中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用研究.pdf

1、背景:循證醫(yī)學(xué)是近20年來在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來的一門新興臨床方法學(xué),其研究的原則和方法日益受到人們的重視,廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)研究。近年來的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐已改變了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病的用藥原則和方法,使治療方案更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的優(yōu)秀文明成果,在理論和實(shí)踐上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和鮮明的特色,將循證醫(yī)學(xué)的方法用于中醫(yī)藥學(xué)的研究是近年來關(guān)心的熱點(diǎn),采用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法指導(dǎo)今后的中醫(yī)藥臨床研究,

2、改善研究方法,提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量,必將推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。目前,尚缺乏成熟供臨床科研廣泛應(yīng)用的專門用于中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái),為提高中醫(yī)藥防治和研究慢性乙型肝炎的能力和水平,構(gòu)建中醫(yī)藥防治和研究慢性乙型肝炎循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái)顯得十分必要和迫切。
　　 目的:為開展中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(評(píng)價(jià)和尋找已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù))、臨床決策(指導(dǎo)臨床運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù))和臨床研究(提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù))提供中醫(yī)

3、臨床循證醫(yī)學(xué)信息化工作平臺(tái)。
　　 方法:在中醫(yī)基礎(chǔ)理論和循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下,結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法、計(jì)算機(jī)技術(shù)的全面應(yīng)用,通過多學(xué)科整合,構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái),全面收集慢性乙型肝炎臨床診療數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎臨床診療信息的規(guī)范化采集,構(gòu)建慢性乙型肝炎病證信息數(shù)據(jù)庫,為相關(guān)臨床研究提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐。建立中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái),為臨床診療慢性乙型肝炎提供循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資料和研究工具,采用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療慢性乙

4、型肝炎的臨床研究,完成中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎臨床觀察文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。建立循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái),回顧性收集慢性乙型肝炎病例資料,篩選慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴(yán)重臨床結(jié)局的危險(xiǎn)因素,初步確立慢性乙型肝炎預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。建立循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái),對(duì)慢性乙型肝炎患者病證信息長期追蹤隨訪,對(duì)其進(jìn)行定期檢測(cè)和綜合評(píng)價(jià),評(píng)估慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴(yán)重臨床結(jié)局的危險(xiǎn)性大小,建立慢性乙型肝炎病程進(jìn)展監(jiān)測(cè)體系。
　　 平臺(tái)構(gòu)建和設(shè)計(jì)首先必須準(zhǔn)

5、確了解與分析用戶需求。需求分析是整個(gè)構(gòu)建過程的基礎(chǔ),是最困難、最耗費(fèi)時(shí)間的一步。作為“地基”的需求分析是否做得充分與準(zhǔn)確,決定了在其上構(gòu)建“大廈”的速度與質(zhì)量。分析需求主要包括需求收集和需求分析兩個(gè)階段,需求收集可采用臨床跟班、專人詢問、設(shè)計(jì)調(diào)查表請(qǐng)臨床醫(yī)生填寫等多種方式,以滿足臨床需求和突出中醫(yī)藥診療特色為需求分析的基本原則。為了保障平臺(tái)構(gòu)建方案的可行性,采取總體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施的構(gòu)建原則。第一步是構(gòu)建慢性乙型肝炎臨床病證信息采集系統(tǒng),

6、系統(tǒng)試運(yùn)行穩(wěn)定后,考慮納入大樣本、多中心病例;第二步是中醫(yī)肝病文獻(xiàn)管理系統(tǒng)的構(gòu)建,在收集中醫(yī)藥治療肝病文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,分析研究全文檢索的搜索引擎開源框架庫lucene,改進(jìn)lucene結(jié)果相關(guān)性排序算法;第三步是臨床決策支持系統(tǒng)的籌建,以創(chuàng)建慢性乙型肝炎臨床診療數(shù)據(jù)倉庫為主要目標(biāo)。由于中醫(yī)臨床研究的復(fù)雜性,致使其信息系統(tǒng)和信息處理技術(shù)要求高、難度大,故采取先易后難的方法。以前期相關(guān)課題為數(shù)據(jù)源基礎(chǔ),以慢乙肝病人臨床病證數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建為突破口,

7、探索中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)處理的有效方法,積累經(jīng)驗(yàn),最終滿足中醫(yī)臨床研究需求。
　　 結(jié)果:慢性乙型肝炎病證采集系統(tǒng)的建立,為中醫(yī)臨床信息的采集和存貯提供規(guī)范和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有利于這些信息的有效利用,為日后實(shí)現(xiàn)大樣本、多中心的臨床研究提供了一個(gè)有效的工作平臺(tái),為構(gòu)建海量中醫(yī)臨床病證信息倉庫提供可靠的數(shù)據(jù)來源。中醫(yī)肝病文獻(xiàn)管理系統(tǒng)的建立,通過對(duì)海量文獻(xiàn)信息的篩選、過濾和分類,為臨床醫(yī)生獲取有價(jià)值的文獻(xiàn)信息提供一個(gè)高效、專業(yè)的分類文獻(xiàn)庫,結(jié)合循證

8、醫(yī)學(xué)思想和方法實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療慢性肝病臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià),為中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　 根據(jù)本研究制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),共檢索出符合要求的中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎臨床研究文獻(xiàn)281篇,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)藥治療性的RCT文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年增多趨勢(shì),但總體研究質(zhì)量還有待繼續(xù)提高,應(yīng)重視臨床研究設(shè)計(jì)的方法學(xué)研究。本研究認(rèn)為難以為建立中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)體系提供科學(xué)、有效、真實(shí)的證據(jù),缺乏大量可納入循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)的高質(zhì)

9、量臨床研究。本研究全面檢索中醫(yī)藥干預(yù)HBeAg陰性慢性乙型肝炎的臨床觀察文獻(xiàn),對(duì)最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的24篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析,分別比較中西醫(yī)結(jié)合治療組與單純西醫(yī)、單純中醫(yī)治療的療效差異,中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)改善肝功能,延緩病情發(fā)展確有一定優(yōu)勢(shì),由于納入文獻(xiàn)數(shù)目偏少,文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。
　　 經(jīng)Logistic回歸分析,本研究篩選出慢性乙型肝炎發(fā)生嚴(yán)重臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括ALP,GGT,年齡,TBIL,H

10、BV-DNA,性別等。經(jīng)Cox回歸分析,年齡、ALB、性別、TBIL、HBV-DNA為慢性乙型肝炎發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴(yán)重臨床結(jié)局的獨(dú)立影響因素。其中年齡、性別、HBV-DNA、TBIL同時(shí)進(jìn)入兩個(gè)多因素分析模型,年齡越長,性別為男性,HBV-DNA、TBIL水平升高,發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴(yán)重臨床結(jié)局的危險(xiǎn)性越高。經(jīng)判別分析,據(jù)判別分析結(jié)果,并結(jié)合臨床應(yīng)用的實(shí)用性和可行性,選擇年齡、性別、總膽紅素TBIL、口-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、HBV-D

11、NA等5個(gè)觀察指標(biāo),構(gòu)建分值在0～41分之間的慢性乙型肝炎臨床預(yù)后評(píng)估模型。分值越高,發(fā)生嚴(yán)重臨床結(jié)局的危險(xiǎn)越高。根據(jù)預(yù)后評(píng)估模型研究結(jié)果,年齡在50歲以上,肝功能指標(biāo)GGT＞55(u/l),TBIL＞18(umol/1),血清病毒學(xué)標(biāo)志物HBV-DNA病毒載量＞105(copies/1)的慢性乙型肝炎男性患者為發(fā)生肝硬化＼肝癌等嚴(yán)重臨床結(jié)局的高危人群。
　　 慢性乙型肝炎病證信息庫的建立,通過對(duì)病例數(shù)據(jù)分布式網(wǎng)絡(luò)化錄入,實(shí)現(xiàn)慢

12、性乙型肝炎病例資料結(jié)構(gòu)化管理,大大提高了臨床研究效率,對(duì)于發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展影響因素,準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展過程也將會(huì)起到積極作用,為慢性乙型肝炎病程進(jìn)展規(guī)律的深入研究,為后期臨床監(jiān)測(cè)體系的建立提供真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)源。該病證信息庫收集了262例輕、中度慢性乙型肝炎患者病證資料,對(duì)年齡、性別、總膽紅素TBIL、口-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、HBV-DNA等5個(gè)觀察指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)測(cè),評(píng)估其發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴(yán)重臨床結(jié)局的危險(xiǎn)性高低,構(gòu)建可長期追蹤隨訪的臨床監(jiān)