外科房顫射頻消融兩種術(shù)式的近期結(jié)果比較.pdf

1、心房纖顫(Atrial fibrillation，AF)是臨床最常見的心律失常[1]。心電圖表現(xiàn)為竇性節(jié)律被快而雜亂的心房電活動(dòng)取代，心室率因房室下傳比多變而快慢不一，且極其不規(guī)則。中國的流行病學(xué)調(diào)查顯示大于35歲的男性和女性房顫患病率分別為0.74％和0.72％[2]。瓣膜病、冠心病、高血壓及甲亢等病理生理?xiàng)l件下均可能發(fā)生房顫，其中瓣膜病患者出現(xiàn)房顫尤為常見，特別是二尖瓣病變患者其房顫發(fā)生率可高達(dá)60％[3]。房顫使心房收縮功能喪失，

2、引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂和左心房血液淤滯而導(dǎo)致血栓形成，增加卒中發(fā)生率，使患者預(yù)期壽命降低。二尖瓣病變合并房顫的患者，二尖瓣手術(shù)同期治療房顫非常必要[3,4]。目前心房顫動(dòng)的機(jī)制主要包括主導(dǎo)環(huán)折返與多子波微折返、肺（腔）靜脈肌袖局灶觸發(fā)、自主神經(jīng)張力失衡、腎素-醛固酮系統(tǒng)激活、血流動(dòng)力學(xué)過載、炎癥/氧化應(yīng)激、以及心房電/解剖重構(gòu)等[5-7]。然而不同患者的房顫發(fā)病機(jī)制可能是不同的，左心房頂部及肺靜脈口在瓣膜病房顫的發(fā)病機(jī)制中越來越受到重視，部

3、分瓣膜病房顫患者其房間隔及右心房亦可能參與了房顫的起始和維持[8]。Park等認(rèn)為房顫與自主神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切，交感、迷走神經(jīng)同時(shí)興奮是陣發(fā)性房性心動(dòng)過速及陣發(fā)性房顫最常見的原因，在犬身上調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)可抑制星狀神經(jīng)節(jié)的激活及減少陣發(fā)性房性心動(dòng)過速的發(fā)生[9]。但是至今仍沒有一種確切的理論能夠解釋所有房顫發(fā)生的機(jī)制，因?yàn)榉款澅旧砭褪嵌喾N機(jī)制并存和綜合作用的結(jié)果。
　　正因房顫原因尚未完全明確，對(duì)于圍繞房顫形成的機(jī)理，研究者們提出和

4、開創(chuàng)了很多治療措施，但仍無法徹底完全治愈所有房顫。自Cox迷宮手術(shù)問世以來，已獲得良好的房顫治療效果，但傳統(tǒng)的Cox迷宮手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，妨礙了其推廣。后來發(fā)展的多種消融設(shè)備逐漸代替了“切與縫”的手術(shù)操作，簡(jiǎn)化了操作流程，減少了創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。以雙極射頻消融為代表的Maze手術(shù)已被證明是治療慢性房顫和藥物難治性房顫行之有效的方法[10,11]。為了簡(jiǎn)化手術(shù)，許多心臟外科醫(yī)生使用包括能量消融心房組織代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開/縫

5、合、更改消融經(jīng)線等方法對(duì)原來的術(shù)式進(jìn)行了改良。Khargi等[12]薈萃分析比較了多種能量消融（射頻、微波、冷凍）與經(jīng)典迷宮術(shù)治療房顫的效果，術(shù)后竇性心律維持率在消融組與經(jīng)典迷宮術(shù)組分別為78.3％ vs84.9％(P=0.03)，但當(dāng)控制房顫的類型和持續(xù)時(shí)間以及伴隨心臟手術(shù)的差異性后，房顫治療結(jié)果不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.26)。目前，對(duì)于應(yīng)用能量消融是否能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切與縫的方法已無太大爭(zhēng)議。但對(duì)于心臟直視手術(shù)中房顫消融線路問題仍然

6、沒有一致的意見[13-15]。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，與單純左心房消融治療相比，同時(shí)行雙心房消融效果更好[16]。近年來，國外有報(bào)道顯示，左房加簡(jiǎn)化右房消融（即靜脈竇+狹部消融），可取得和雙房消融相似的有效率，但手術(shù)創(chuàng)傷及心房功能的損害更小，術(shù)后并發(fā)癥尤其是術(shù)后安裝起搏器的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。鑒于目前關(guān)于房顫消融經(jīng)線的制定仍有爭(zhēng)議，而且中國瓣膜病合并房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)與歐美等發(fā)達(dá)國家又有所不同，有必要行相關(guān)研究以制定簡(jiǎn)單可行、效果良好的消融經(jīng)線。

7、r>　　目的：
　　采用前瞻性研究方法，選取行心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)合并房顫的病人為研究對(duì)象，在瓣膜手術(shù)的同時(shí)采用左房加簡(jiǎn)化右房或左右房雙房射頻消融兩種術(shù)式治療房顫，比較兩種方法的治療效果，為瓣膜手術(shù)同期行外科房顫射頻消融的術(shù)式選擇提供參考。（本研究?jī)?nèi)容來源于國家“十二五”科技支撐項(xiàng)目，課題的設(shè)計(jì)、手術(shù)部分參照安貞醫(yī)院盂旭教授所制定的方法）
　　對(duì)象、使用儀器及方法：
　　1、研究對(duì)象的確定:
　　病例的入選需綜合以下

8、標(biāo)準(zhǔn)①房顫病史符合長(zhǎng)期持續(xù)性房顫或持續(xù)性房顫3年以上者;②男女不限，年齡在20～75周歲（含）;③無心房血栓，左心房直徑（B超下左室長(zhǎng)軸切面）≤70mm;④左心室舒張末直徑（B超下左室長(zhǎng)軸切面）≤70mm;⑤左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction) LVEF≥50％;⑥臨床診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病且合并房顫。⑦患者已簽署知情同意書。而術(shù)前診斷不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或需行三尖瓣置換者、不能合作無法按要求

9、完成各項(xiàng)隨診要求者、正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者、有嚴(yán)重的腦、心、肺、腎、肝等重要臟器功能不全，或其他研究者認(rèn)為不適宜參加的患者均排除。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年1月至2015年6月入院診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病同時(shí)合并房顫的患者73例，其中男18例，女55例，年齡24～75歲。入選病例利用Microsoft Excel2003RANDO函數(shù)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)方法隨機(jī)分成兩組:左房加簡(jiǎn)化右房消融組(n=29)，左右房雙房消融組(n=44)。

10、　　2、主要儀器:
　　Atricure雙極射頻系統(tǒng)或Medtronic雙極射頻消融系統(tǒng)，血?dú)夥治鰞x，體外循環(huán)機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，微量注射泵。
　　3、研究方法:
　　采用隨機(jī)分組的方法分為兩組，左房加簡(jiǎn)化右房消融組29例，標(biāo)準(zhǔn)雙房消融組44例。先進(jìn)行兩組患者的一般資料比較，房顫發(fā)生時(shí)間在左房加簡(jiǎn)化右房消融組為(43.52±43.32)月，雙房消融組為(32.02±38.74)月，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0

11、.05)。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、左房大小、NYHA心功能分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均在淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。其中雙房消融組的方法如下，左房消融方法:離斷Marshall韌帶，雙側(cè)肺靜脈隔離，左心耳切除，并在左房后壁于左房頂鉗夾消融，同時(shí)設(shè)置以下消融線:左上肺靜脈至左心耳的消融線，房間溝切口處連接右下肺靜脈消融線至二尖瓣后瓣環(huán)的消融線;兩側(cè)肺靜脈間的消融線，即經(jīng)左房后壁右上肺靜脈至左上肺靜

12、脈和右下肺靜脈至左下肺靜脈間的消融線。右房消融方法:右房峽部消融，于房間隔作連接冠狀靜脈竇至右房切口的消融線;經(jīng)冠狀靜脈竇行連接冠狀靜脈竇至三尖瓣隔后交界的消融線;右房再設(shè)置以下消融線:經(jīng)右房切口行向下腔靜脈方向的消融線，經(jīng)右房切口行向上腔靜脈方向的消融線，經(jīng)右房切口行向右心耳方向的縱向消融線，及右心耳的橫向消融線。左房加簡(jiǎn)化右房組的左房操作同雙房組，右房的操作去除了經(jīng)右房切口行向下腔靜脈方向、經(jīng)右房切口行向上腔靜脈方向、經(jīng)右房切口行向

13、右心耳方向縱向消融線及右心耳橫向消融線，共減少4條消融線。每條消融線均消融3次，其中左右肺靜脈隔離消融5次。術(shù)后均于ICU監(jiān)護(hù)，予強(qiáng)心、利尿、預(yù)防感染、嚴(yán)格控制出入量、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療，并于循環(huán)穩(wěn)定、拔除氣管插管、生命體征平穩(wěn)、患者復(fù)蘇后遷出ICU。術(shù)后給予靜脈可達(dá)龍，拔除氣管插管進(jìn)食后停靜脈用藥，改口服可達(dá)龍片，出院繼續(xù)口服可達(dá)龍片200mg，每天一次，共服用3個(gè)月。分別在術(shù)后3個(gè)月和半年進(jìn)行隨訪。
　　

14、觀察指標(biāo)：
　　比較兩組患者的一般臨床資料、消融時(shí)間、體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、阻斷時(shí)間、ICU留觀時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后竇性心律恢復(fù)情況、死亡率及術(shù)后3個(gè)月和半年的隨訪結(jié)果。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：
　　所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以((x)±s)表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　所有患

15、者順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。房顫發(fā)生時(shí)間在左房加簡(jiǎn)化右房消融組為(43.52±43.32)月，雙房消融組為(32.02±38.74)月，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。左房加簡(jiǎn)化右房消融組行雙瓣置換11例，二尖瓣置換17例，主動(dòng)脈瓣置換1例;雙房消融組行雙瓣置換8例，二尖瓣置換36例;兩組之間瓣膜術(shù)式比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.04)，左房加簡(jiǎn)化右房消融組雙瓣置換所占的比例大于雙房消融組。兩組之間的體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、阻

16、斷時(shí)間、ICU留觀時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間在左房加簡(jiǎn)化右房組及雙房組分別為(155.13±32.00min vs144.42±37.64min, P=0.264),(108.14±23.59 vs98.62±23.34min,P=0.102),(76.48±119.47h vs70.20±77.66h, P=0.786),(23.95±22.29h vs25.23±27.96h，P=0.837)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間

17、、住院日數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。消融時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(31.14±6.49min vs36.20±7.35min，P=0.004)，左房加簡(jiǎn)化右房消融組較標(biāo)準(zhǔn)雙房消融組短。其中左房加簡(jiǎn)化右房消融組和雙房組各有一例患者術(shù)后拔除氣管插管后因出現(xiàn)低氧而再次氣管插管，雙房消融組有一例術(shù)后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，心電圖顯示心率37次/分，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，未放置永久起搏器。出院時(shí)左房加簡(jiǎn)化右房消融組的轉(zhuǎn)竇成功率為62.1％，標(biāo)準(zhǔn)雙房消

18、融組的成功率為72.7％，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.920，P=0.337)。術(shù)后3個(gè)月隨訪兩組患者的轉(zhuǎn)竇成功率，左房加簡(jiǎn)化右房消融組69.0％，標(biāo)準(zhǔn)雙房消融組77.3％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.627，P=0.429)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)左房加簡(jiǎn)化右房消融組的成功率為79.3％，標(biāo)準(zhǔn)雙房消融組的成功率為75％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.182，P=0.670)。
　　結(jié)論：
　　左房加簡(jiǎn)化右房消融與標(biāo)準(zhǔn)雙房消融有相似