結(jié)核感染對慢阻肺急性加重的影響及多個指標(biāo)對慢阻肺合并肺結(jié)核的診斷價值.pdf

1、目的：
　　 通過對2007--2009年2年間在廣州市胸科醫(yī)院住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的感染和營養(yǎng)指標(biāo)、相關(guān)癥狀及經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)的回顧性分析，明確結(jié)核感染對AECOPD的影響。
　　 材料與方法：
　　 根據(jù)GOLD2006標(biāo)準(zhǔn)診斷為COPD的患者共133人，其中男性123人、女性10人。追溯顯示所有患者近2年來因急性加重入院共253人次。根據(jù)臨床檢驗結(jié)果分為無結(jié)核組26人次、陳舊結(jié)核組1

2、37人次、菌陰結(jié)核組49人次、菌陽結(jié)核組41人次，追溯入院后的白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N％)、淋巴細(xì)胞百分比(L％)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)、血清白蛋白(ALB)、體重指數(shù)(BMI)等臨床指標(biāo)的變化;每次住院出現(xiàn)咯血、胸痛、發(fā)熱癥狀的例數(shù)；每次住院時間及住院費用經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，并用方差分析或近似方差分析及卡方檢驗進行對比分析。
　　 結(jié)果：
　　

3、感染指標(biāo)中，無結(jié)核組、陳舊結(jié)核組、菌陰結(jié)核組、菌陽結(jié)核組ESR(mm/h)依次為28.09±26.59、40.38±30.92、50.37±33.67、77.15±34.64，經(jīng)統(tǒng)計分析示p=0.000；WBC(×109/L)依次為9.49±3.52、9.10±3.61、9.32±3.98、9.25±2.84，p=0.954；N％(％)依次為75.31±2.50、69.31±1.07、69.82±1.79、73.75±1.95，p=0.

4、053；L％(％)依次為13.49±6.40、19.03±10.57、18.15±9.22、15.91±12.61，p=0.056；CRP(mg/L)依次為34.53±36.28、46.91±60.56、56.00±65.63、51.21±53.67，p=0.283。與無結(jié)核組相比，AECOPD并陳舊或活動性肺結(jié)核各組ESR較高，差異有顯著性，但WBC、N％、L％及CRP無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 營養(yǎng)指標(biāo)中，無結(jié)核組、陳舊結(jié)核組、菌

5、陰結(jié)核組、菌陽結(jié)核組Hb(g/L)依次為146.66±16.53、131.92±21.71、125.44±19.50、118.81±14.96，統(tǒng)計分析示p=0.000；ALB(g/L)依次為38.00±4.68、36.78±5.68、36.11±5.42、33.21±5.22，p=0.001；BMI(kg/m2)依次為20.96±0.68、19.36±0.29、20.02±0.49、18.55±0.54，p=0.030;TLC(×10

6、9/L)依次為1.15±0.47、1.70±1.35、1.44±0.63、1.30±0.69，p=0.044。與無結(jié)核組相比，AECOPD并陳舊或活動性肺結(jié)核各組Hb、ALB及BMI較低，TLC較高，差異有顯著性。
　　 癥狀方面，無結(jié)核組、陳舊結(jié)核組、菌陰結(jié)核組、菌陽結(jié)核組出現(xiàn)咯血的例數(shù)分別為0例(0/26=0.0％)、6例(6/137=4.4％)、2例(2/49=4.1％)、9例(9/41=22.0％)，精確概率法p=0.0

7、02，菌陽結(jié)核組較其他各組咯血幾率高，有統(tǒng)計學(xué)差異；出現(xiàn)胸痛的例數(shù)分別為1例(1/26=3.8％)、7例(7/137=5.1％)、9例(9/49=18.4％)、4例(4/41=9.8％)，精確概率法p=0.036，菌陰結(jié)核組較其他各組胸痛幾率高，有統(tǒng)計學(xué)差異；出現(xiàn)發(fā)熱的例數(shù)分別為4例(4/26=15.4％)、38例(38/137=27.7％)、15例(15/49=30.6％)、12例(12/41=29.3％)，p=0.527，各組無統(tǒng)計

8、學(xué)差異；出現(xiàn)典型潮熱的例數(shù)分別為0例(0/26=0.0％)、9例(9/137=6.6％)、9例(9/49=18.4％)、1例(1/41=2.4％)，精確概率法p=0.013，菌陰結(jié)核組較其他各組典型潮熱幾率高，有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)方面，無結(jié)核組、陳舊結(jié)核組、菌陰結(jié)核組、菌陽結(jié)核組住院時間(天)分別為17.8±7.8、17.3±9.7、24.3±13.9、35.6±30.9，p=0.001，菌陽結(jié)核組較其他各組時間

9、長，有統(tǒng)計學(xué)差異；住院費用(元)分別為12638.37±6693.94、12649.72±6505.26、13772.95±7100.34、19021.92±9978.27，p=0.003，菌陽結(jié)核組較其他各組住院費用高，有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)論：
　　 結(jié)核感染對AECOPD的臨床進程有影響，主要表現(xiàn)在合并結(jié)核的AECOPD患者Hb、ALB及BMI較低，顯示營養(yǎng)狀態(tài)較差；雖然WBC、N％、L％及CRP無統(tǒng)計學(xué)差異，但

10、患者血沉較高。合并結(jié)核的AECOPD患者發(fā)生咯血、胸痛、及午后潮熱的幾率較高。合并菌陽結(jié)核AECOPD患者的住院費用較高，住院時間較長。
　　 第二部分:多個指標(biāo)對慢阻肺合并肺結(jié)核的診斷價值
　　 目的：
　　 研究結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD皮試)、血清結(jié)核抗體、噬菌體生物擴增法(噬菌體法)、熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(Fluorescence quantitative PCR,FQ-PCR)、腺苷脫氨酶(ADA)等指標(biāo)

11、對慢阻肺合并肺結(jié)核的診斷價值。
　　 材料和方法：
　　 根據(jù)GOLD2006標(biāo)準(zhǔn)診斷為COPD的患者共133人，其中男性123人、女性10人。追溯該批患者近2年來因急性加重入院共253人次。分為合并活動性結(jié)核COPD患者共90人次(由菌陽組與菌陰組AECOPD患者組成，簡稱活動結(jié)核組)和非活動性結(jié)核的COPD患者(由無結(jié)核組與陳舊結(jié)核組AECOPD患者組成，簡稱非活動結(jié)核組)共163人次。追溯并記錄患者結(jié)核菌素皮膚試驗

12、、血清結(jié)核抗體、痰熒光染色涂片鏡檢法(簡稱痰涂片)、痰改良羅氏培養(yǎng)法(簡稱痰培養(yǎng))、痰噬菌體法、FQ-PCR及ADA檢驗結(jié)果。選取病例要求必須同時有常規(guī)痰細(xì)菌學(xué)和結(jié)核菌素皮膚試驗、血清結(jié)核抗體、痰噬菌體法、痰FQ-PCR及ADA之一檢驗結(jié)果。將所得數(shù)據(jù)進行如下分析：(1)統(tǒng)計上述各診斷指標(biāo)在兩組患者中陽性的分布情況并計算組間是否有統(tǒng)計學(xué)差異，使用卡方檢驗或精確概率法；(2)計算各指標(biāo)的診斷價值(其中PPD皮試選用多個篩選標(biāo)準(zhǔn))，包括敏感

13、性(sen)、特異性(spe)、誤診率(α)、漏診率(β)、Youden指數(shù)(J)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR_)，并且取不同結(jié)核患病率估算PPD皮試的陽性預(yù)測價值(PV+)及陰性預(yù)測價值(PV_)；(3)以常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查方法為參照標(biāo)準(zhǔn)，比較噬菌體法、FQ-PCR法及ADA的診斷價值，使用卡方檢驗或精確概率法。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組患者PPD皮試反應(yīng)強度無統(tǒng)計學(xué)差異(x2=5.464，p=0.239)

14、，提示PPD皮試對COPD患者診斷合并活動性結(jié)核價值不大。痰熒光染色涂片鏡檢法、痰改良羅氏培養(yǎng)法、痰噬菌體法、FQ-PCR及ADA在兩組患者中陽性率有統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.05)，對活動性結(jié)核有一定診斷價值。
　　 2.統(tǒng)計各指標(biāo)診斷價值，包括敏感性(sen)、特異性(spe)、誤診率(α)、漏診率(β)、Youden指數(shù)(J)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR_)見下表：
　　 3.在同一患病率下，觀察分別以PPD

15、(mm)≥5、≥10、≥15、≥20為篩選標(biāo)準(zhǔn)時，陽性預(yù)測價值呈現(xiàn)先升高，后下降，再升高的趨勢，其中以≥10為標(biāo)準(zhǔn)時最高；而陰性預(yù)測價值則是上升趨勢，其中以≥20為標(biāo)準(zhǔn)時最高，同時敏感性呈下降趨勢而特異性呈上升趨勢。相同篩選標(biāo)準(zhǔn)時，隨著患病率的增高，陽性預(yù)測價值呈上升趨勢而陰性預(yù)測價值呈下降趨勢。
　　 4.以常規(guī)細(xì)菌學(xué)為參照標(biāo)準(zhǔn)，噬菌體陽性率高于常規(guī)細(xì)菌學(xué)，而FQ-PCR和ADA低于常規(guī)細(xì)菌學(xué)。
　　 結(jié)論：
　

16、　 1.PPD皮試對COPD患者診斷是否合并活動性肺結(jié)核價值不大，對結(jié)核患病率較低的綜合醫(yī)院，可考慮選擇以PPD≥10mm為篩選標(biāo)準(zhǔn)，以獲得較高的陽性預(yù)測價值；對患病率較高的結(jié)核病?？漆t(yī)院，可考慮選擇以PPD≥15mm為篩選標(biāo)準(zhǔn)，以獲得較高的陰性預(yù)測價值。
　　 2.血清IgG結(jié)核抗體及ADA對COPD患者診斷合并活動性結(jié)核價值有限。
　　 3.對COPD患者診斷肺結(jié)核，傳統(tǒng)細(xì)菌學(xué)檢測手段中痰涂片敏感性較低，培養(yǎng)敏感性