慢阻肺急性加重的管理與吸入療法臨床應(yīng)用

1、慢阻肺急性加重的管理與吸入療法臨床應(yīng)用,,慢阻肺急性加重主要內(nèi)容,,,,慢阻肺急性加重的定義,慢阻肺急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。,GOLD 2014,如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。 --2011年

2、歐洲成人下呼吸道感染的診治指南,慢阻肺,4,典型病例每年1～3次急性加重 發(fā)生頻率與慢阻肺嚴(yán)重程度成比例 經(jīng)常發(fā)生AE慢阻肺者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：? ?　生活質(zhì)量? ?　反復(fù)住院? ?　死亡率增加,急性加重,逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥,慢性疾病,,,,Tashkin D. N Engl J Med 2010; 363: 1184; Hurst et al, N Engl J Med 2010; 363: 1128-

3、38,“慢阻肺”與“慢阻肺急性加重”,慢阻肺急性加重的誘因,,,,,1,2,3,4,病毒感染、 細(xì)菌感染 和非典型病原體感染,空氣污染: PM 10，PM 2.5 與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān),約1/3病因不明,合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等,,,5,維持治療的中斷也被發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致急性加重,,Hurst,J.R., Wedzicha,J.A., 2004. Chronic obstructive pulmonary

4、disease: the clinical management of an acute exacerbation. Postgrad Med J 80, 497-505.,鼻病毒,冠狀病毒,流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞體病毒（RSV),副流感病毒,,,慢阻肺急性加重病毒感染率以鼻病毒和RSV 最為常見,（1）慢阻肺急性加重的病毒感染,,,,,,,,,,,Seemungal et al Am J Respir Crit Care Me

5、d 2001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,混合感染,冠狀病毒,肺炎衣原體,呼吸道合胞體病毒,腺病毒,副流感病毒,流感病毒B,流感病毒A,鼻病毒,,,,,,,,,,,,40-50% 急性加重

7、合并上呼吸道病毒感染，常見為鼻病毒屬(64%)、呼吸道合胞病毒和流感病毒。,病毒感染慢阻肺急性加重,（2）細(xì)菌感染和慢阻肺急性加重,YE Feng, HE Li-xian, CAI Bai-qiang et al. Spectrum and antimicrobial resistance of common pathogenic bacteria isolated from patients with acute exacerbati

8、on of chronic obstructive pulmonary disease in mainland of China. Chinese Medical Journal 2013, 126 (12): 2207-2214,（3）非典型病原體感染和慢阻肺急性加重,（4）環(huán)境因素和慢阻肺急性加重,氣道炎癥也可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等。空氣污染尤其是10 µm和2.5µm 左右的微粒濃度

9、(PM 10，PM 2.5)與慢阻肺急性加重發(fā)病有關(guān)。室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)急性加重。此外，一部分急性加重患者發(fā)病原因不明。,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子,呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥細(xì)菌+宿主介導(dǎo)的免疫因子,,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,,,感染/吸煙/刺激物,,,急性循環(huán),慢性循環(huán),慢阻肺急性加重的影響,主要

10、內(nèi)容,,,,慢阻肺急性加重的診斷,診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)慢阻肺急性加重是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。,,鑒別 診斷,肺 炎,,充血性心衰,氣 胸,胸腔積液,肺栓塞,,,,,心律失常,,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonar

11、y disease.(updated 2014),慢阻肺急性加重的鑒別診斷,主要內(nèi)容,,,,,慢阻肺急性加重≠慢阻肺+肺炎,,,,,,氣流受限的嚴(yán)重程度 癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方法既往機(jī)械通氣使用情況,輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)障礙,慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度評(píng)估,病史,體征,,,慢阻肺急性加重輔助檢

12、查,脈氧或動(dòng)脈血?dú)庥脕肀O(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時(shí)需機(jī)械通氣,胸片有助于除外其他診斷,血常規(guī)有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多,生化檢查有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高,心電圖有助于診斷合并心臟疾病,痰培養(yǎng)初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng),,,,,,輔助檢查,急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確,主要內(nèi)容,,,,Company Logo,20,門診慢阻肺急性加重患者的

13、處理,急性加重就診或入院的潛在指征,,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),控制性氧氣治療,短效支氣管擴(kuò)張劑 甲基黃嘌呤,,機(jī)械通氣:無創(chuàng)與有創(chuàng),,急性加重,糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入,,,,,,抗生素,急性加重住院治療措施,GO

14、LD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015),普通病房慢阻肺急性加重的處理,,ICU 慢阻肺急性加重的處理,,短效支氣管擴(kuò)張劑,使用定量吸入裝置和霧化器對患者FEV1無顯著差異，但后者可能對重癥患者

15、更方便。,GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015),糖皮質(zhì)激素,GOLD Executive Committee. Global strategy for the diagnosis, man

16、agement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015),1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,抗生素應(yīng)用- Anthonisen標(biāo)準(zhǔn),病情危重需要機(jī)械通氣時(shí): 使用抗生素。抗菌藥物類型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程: 5～10天。,慢阻肺急性加重分組 --2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南,以下幾項(xiàng)中

17、的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①　近期住院史。②　經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③　病情嚴(yán)重（FEV110 mg/d）。,急性加重抗菌藥物的選擇,慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（1）,,,,抗病毒藥物治療急性加重的研究：,病毒（鼻病毒屬）: AE慢阻肺發(fā)病起重要作用,1,已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染 包括: 靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制 和病毒蛋白合成等

18、類的藥物,2,除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性,3,目前沒有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的急性加重,4,Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America 2012, 96（4）: 78

19、9-809,,2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：,急性加重通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療,1,流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病 2 天內(nèi)考慮抗病毒治療,2,慢阻肺急性加重抗病毒治療問題（2）,氧 療,調(diào)節(jié)氧流量以改善患者低氧血癥, 保證氧飽和度在88-92%為目標(biāo)Venturi面罩（高流量裝置）與鼻導(dǎo)管相比，

20、其提供的氧流量更準(zhǔn)確，但 患者耐受力差氧療30-60分鐘后應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)庖源_定氧合是否滿意，而沒有CO2潴留或酸中毒,不推薦使用呼吸興奮劑,33,機(jī)械通氣支持,33,.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,,具有下列至少一項(xiàng)呼吸性酸中毒（動(dòng)脈pH≤7.35和

21、/或PaCO2≥45 mmHg）嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在。,不能耐受NIV或NIV失敗呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率＜50次/分且反應(yīng)遲鈍 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受NIV,慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)是減輕急性加重的癥狀和預(yù)防以后急

22、性加重的發(fā)生短效β2-激動(dòng)劑單獨(dú)應(yīng)用，或者與抗膽堿能藥物合并應(yīng)用，通常是首選的支氣管擴(kuò)張劑全身應(yīng)用或霧化吸入糖皮質(zhì)激素和抗生素治療能夠縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能，和減少早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn), 減少治療失敗的可能和縮短住院時(shí)間急性加重能夠預(yù)防：戒煙、接種流感和肺炎鏈球菌疫苗、應(yīng)用現(xiàn)有的吸入治療技術(shù)和長效支氣管擴(kuò)張劑治療，合并或者不合并吸入糖皮質(zhì)激素治療，能夠減少急性加重的次數(shù)和住院治療的概率,,總 結(jié),GOLD Executive Comm

23、ittee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2015),吸入療法主要內(nèi)容,二、吸入療法的優(yōu)勢,一、吸入療法的簡介,三、吸入裝置的種類及應(yīng)用,吸入療法簡介,,,,應(yīng)用特制的氣溶膠發(fā)生裝置, 將水分和藥液形成氣溶膠的液體微滴或固體微粒, 被吸入并沉

24、積于呼吸道和肺泡靶器官, 以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的 。,吸入療法,,吸入療法簡介,吸入療法的優(yōu)勢,與全身用藥相比，霧化吸入療法：起效迅速所用藥物劑量小全身副作用少,吸入裝置的種類及應(yīng)用,定量氣霧吸入器（MDI）定量氣霧吸入器+儲(chǔ)霧罐 (MDI+spacer)干粉吸入器（DPI）軟霧吸入劑霧化器（Nebulizer）：超聲霧化器、噴射霧化器,定量氣霧吸入器,1、定量氣霧劑主要由藥物和拋射劑組成2、當(dāng)手按驅(qū)動(dòng)，拋射劑遇

25、到大氣壓后突然蒸發(fā)而迅速噴射3、帶出氣溶膠微粒（１.４－４.３μm）4、10%的藥物能到達(dá)肺,正確掌握MDI的吸入技術(shù)非常重要,定量氣霧吸入器,Canister:盛藥容器Drug particles suspended in propellants:藥物懸浮于推助劑之中Metering valve:定量閥門Actuator:氣霧劑外殼Actuator orifice:噴嘴Actuator seat:噴嘴座,定量氣霧吸入器的

26、使用方法,1.擰開保護(hù)蓋2.深呼氣3.手持氣霧器,嘴唇合攏咬住噴嘴4.盡量深吸氣,同時(shí)用力按動(dòng)氣霧器的基底部5.屏住呼吸數(shù)秒鐘,然后從口中取出噴嘴6.緩慢呼氣,定量氣霧吸入器的優(yōu)缺點(diǎn),定量氣霧吸入器+儲(chǔ)霧罐,正確使用方法：①打開蓋子，充分搖勻藥物②把吸入器放在儲(chǔ)霧罐③把儲(chǔ)霧罐接口腔端放在嘴前，按下吸入器的頂部，深長地吸氣，盡量用鼻呼氣④重復(fù)6～8次呼吸,定量氣霧吸入器+儲(chǔ)霧罐的優(yōu)缺點(diǎn),干粉吸入器,干粉微粒直徑一般在1～

27、2μm范圍，常＜5μm，肺內(nèi)沉積率高不需要拋射劑，對病人不產(chǎn)生刺激性，對臭氧層無破壞藥物的吸入主要受吸氣流速的影響，吸入器的吸氣阻力較大，需要較高的吸氣流速才能吸入藥物,干粉吸入器-- 都保,干粉吸入器-準(zhǔn)納器,干粉吸入器- 吸樂,第一步：將條板分為兩板，揭開鋁箔，漏出膠囊，每次 只撕一個(gè)。第二步：打開防塵蓋，吸嘴，將取出的膠囊放置中心儲(chǔ) 藥腔。第三步：合上吸嘴，深深按壓穿刺按