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1、護(hù)理查房,2018.02,二凡出品,,,,,,,,,,患者基本信息,姓名:張運(yùn)祥年齡:72性別:男籍貫:河南省漯河市召陵區(qū)職業(yè):農(nóng)民入院時(shí)間:2018-02-18 09:25 診斷:慢性阻塞性肺病伴急性加重呼吸衰竭慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢┓涡阅X病急性心肌梗死?下肢靜脈血栓形成?,二凡出品,主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰38年,喘息20年,再發(fā)20天,加重2天現(xiàn)病史:38年來(lái)每受涼出現(xiàn)咳嗽咳痰,咳白色粘痰,量少,無(wú)
2、胸痛胸悶、喘息,癥狀冬重夏輕,均經(jīng)抗感染治療后緩解。20年前胸痛、氣喘,活動(dòng)后加重,休息后稍緩解,癥狀逐年加重,近10余年出現(xiàn)下肢水腫,近5年活動(dòng)明顯受限,步行100米即出現(xiàn)悶喘。3年前曾在鄭大一附院ICU行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,給予抗感染、止咳化痰、平喘等對(duì)癥支持治療,痰培養(yǎng)出多耐鮑曼不動(dòng)桿菌,加用予替加環(huán)素抗感染治療,20天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰,胸悶加重于召陵區(qū)人民醫(yī)院就診,治療好轉(zhuǎn)后出院,出院后2天再次出現(xiàn)上述癥狀,2天前癥狀加
3、重,喘息嚴(yán)重,夜間煩躁不安,再次于召陵區(qū)人民醫(yī)院住院治療,效果差,要求轉(zhuǎn)至我院治療,急診以“慢性阻塞性肺病急性加重 慢性肺源性心臟病 呼吸衰竭 肺性腦病”為診斷收入呼吸二病區(qū),于2018-2-18 09:25轉(zhuǎn)入我科,二凡出品,既往史:既往“雙下肢疼痛”1月余,自訴查雙下肢x線未見明顯異常,否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血獻(xiàn)血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史:有吸煙史,吸煙30年,30
4、支/天,已戒煙20年。有飲酒史,飲酒30年,偶有飲酒,50ml/次,已戒酒20年婚育史:離異 育有1男1女 均體檢,二凡出品,病情回顧,2018年2-15日由急診收至呼吸二病區(qū),給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)間斷輔助呼吸,效果差2-18日09:25由呼吸二病區(qū)平車轉(zhuǎn)入,Glasgow評(píng)分E4V4M6=14分,氣喘、呼吸困難,立即行鼻氧管吸氧5L/分,維持氧飽和在90%左右13:20患者反應(yīng)遲緩,刺痛睜眼,氧飽和88%,遂更換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,后
5、呼叫睜眼,氧飽和70%左右,遵醫(yī)囑給予尼可剎米注射液0.375g iv,洛貝林注射液3mg iv,氧飽和升至72%14:00在局麻下行經(jīng)口氣管插管術(shù),型號(hào)7.5mm,距門齒24cm,妥善固定,聽診雙肺呼吸音對(duì)稱,應(yīng)用呼吸機(jī)P-SIMV模式輔助呼吸,F(xiàn)iO2:100%。氧飽和升至92%,給予咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜。,二凡出品,實(shí)驗(yàn)室檢查,二凡出品,實(shí)驗(yàn)室檢查,二凡出品,實(shí)驗(yàn)室檢查,二凡出品,主要用藥,抗感染:美羅培南止咳化痰:布地奈德、氨溴索
6、改善循環(huán):前列地爾保肝降酶:還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂治療靜脈血栓:低分子肝素鈣治療水腫:人血白蛋白利尿:托拉塞米鎮(zhèn)靜:咪達(dá)唑侖升壓:去甲腎,二凡出品,,,,護(hù)理診斷氣體交換受損:與肺實(shí)質(zhì)炎癥,呼吸面積減少有關(guān)呼吸道清理無(wú)效 與痰液粘稠,咳嗽無(wú)力有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肺功能減退有關(guān)體液不足 與液體攝入量減少有關(guān)
7、160;營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 攝入量低于機(jī)體需要量,與疲乏、呼吸困難及食欲不振或腹脹有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與無(wú)力排痰和免疫力低下有關(guān) 與氣管插管有關(guān)知識(shí)缺乏 與對(duì)病情方案了解不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),自發(fā)性氣胸 慢性呼衰 慢性肺源性心臟病和右心衰,二凡出品,護(hù)理措施,氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥
8、,呼吸面積減少有關(guān) 安置患者取有利于呼吸的體位,如半坐臥位 或高枕臥位 為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境,調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度,室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng) 合理機(jī)械通氣,注意調(diào)節(jié)參數(shù) 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?#160;協(xié)助病人翻身、拍背,必要時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢,二凡出品,護(hù)理措施,呼吸道清理無(wú)效 與痰
9、液粘稠,咳嗽無(wú)力有關(guān)減少塵埃與煙霧刺激,避免誘因,注意保暖補(bǔ)充水分,靜脈輸液 遵醫(yī)囑用藥,注意無(wú)菌操作,加強(qiáng)口腔護(hù)理定時(shí)翻身、叩背、給予吸痰,二凡出品,護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì),維持正常體液平衡補(bǔ)充高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微量元素的飲食,護(hù)理措施,有感染的危險(xiǎn) 24h心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理遵醫(yī)囑給
10、予常規(guī)抗生素治療定時(shí)翻身,避免肺泡受壓,使各部分肺組織均參與通氣 加強(qiáng)氣道濕化,稀釋痰液,加強(qiáng)排痰 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好手衛(wèi)生 定時(shí)消毒病室,二凡出品,護(hù)理措施,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 定時(shí)翻身,班班交接 營(yíng)養(yǎng)支持,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微 量元素的飲食,必要時(shí)給予高營(yíng)養(yǎng)治療,
11、二凡出品,潛在并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸。如有突然加重的呼吸困難并伴有明顯的發(fā)紺患側(cè)肺部叩診為鼓音聽診呼吸音減弱或消失應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭。常在急性加重時(shí)發(fā)生其癥狀明顯加重,發(fā)生低氧血癥或高碳酸血癥可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),往往呼吸功能嚴(yán)重受損,在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結(jié)潴留,通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重,可誘發(fā)呼吸衰竭慢性肺源性心臟病和右心衰竭:低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細(xì)血管床破壞等,均可引起肺動(dòng)脈高
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