可彎曲內(nèi)科胸腔鏡術(shù)及術(shù)后隨診對(duì)胸腔積液的診斷價(jià)值.pdf

1、研究背景及目的：
　　胸腔積液是呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。胸腔積液的病因呈多樣性，一般的診斷方法包括常規(guī)方法、胸膜活檢，但兩種方法的診斷率均不高，存在較多患者漏診?？蓮澢厍荤R是近年來(lái)新興的一種胸腔鏡技術(shù)，該技術(shù)被成功應(yīng)用于胸腔疾病的診斷。它由可彎曲的柔軟前端與硬質(zhì)的操作桿部組成，操作方便，視野達(dá)130度，克服了單純硬質(zhì)胸腔鏡受肋骨限制視野欠佳的缺點(diǎn)。并且此種可彎曲內(nèi)科胸腔鏡操作簡(jiǎn)單，僅需要在局麻下行單孔穿刺，就能夠直接觀察胸

2、膜腔變化、對(duì)病變進(jìn)行直視下活檢，已經(jīng)被推薦為常規(guī)方法檢查陰性的胸腔積液的進(jìn)一步檢查方法。本研究擬探討內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)于經(jīng)常規(guī)檢査仍不能明確病因的胸腔積液患者的診斷價(jià)值，分析引起胸腔積液的疾病譜,比較不同病因胸腔積液的胸腔鏡下表現(xiàn)差異及特點(diǎn)，并探討內(nèi)科胸腔鏡檢查的安全性；隨診這些患者的治療和預(yù)后情況，進(jìn)一步明確內(nèi)科胸腔鏡診斷未明原因胸腔積液的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性及隨診的臨床意義。
　　研究方法：
　　回顧性分析2010年10

3、月至2014年10月期間，共計(jì)4年時(shí)間,在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的胸腔積液患者的資料，共計(jì)220例。男149例，女71例，年齡在17-84歲之間，平均年齡(54.3±16.4)歲。所有患者經(jīng)常規(guī)檢查仍未明確病因且已行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)臨床有胸腔積液的表現(xiàn)并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；(2)經(jīng)過(guò)至少1次以上胸穿并胸水送檢，未能明確診斷且根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)分析胸腔積液性質(zhì),考慮為滲出性胸腔積液患者；(3)無(wú)明顯可彎曲內(nèi)科胸

4、腔鏡檢查術(shù)禁忌癥，能夠耐受健側(cè)臥位至少1小時(shí)；(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。對(duì)所有患者均采用術(shù)前10分鐘給予鹽酸哌替啶50mg肌注鎮(zhèn)痛，鹽酸利多卡因局部麻醉。所有患者均全程鼻導(dǎo)管給氧并且術(shù)中給予多功能監(jiān)護(hù)儀，全程監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、心率、血壓的變化，評(píng)估手術(shù)安全性。對(duì)胸腔積液行可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查患者的臨床資料、鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，分析其一般情況、臨床表現(xiàn)、鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果的特點(diǎn)。其中觀察指標(biāo)記錄不完

5、整者該項(xiàng)指標(biāo)不列入統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)診斷為非特異性炎癥的患者通過(guò)定期的電話詢問(wèn)、門診就診、住院檢查等多種方法隨診，時(shí)間至患者死亡或至2014年10月，其中最長(zhǎng)的時(shí)間為4年。隨診中胸腔積液未再出現(xiàn)或只遺留少量不需要再治療的病例為治愈；胸腔積液反復(fù)出現(xiàn)并引起相應(yīng)癥狀的為未愈。未愈的胸腔積液伴有其他系統(tǒng)癥狀時(shí)需要到相關(guān)科室診治，明確胸腔積液是否與其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(％)描述,并對(duì)部分

6、數(shù)據(jù)進(jìn)行顯著性差異分析，評(píng)價(jià)內(nèi)科胸腔鏡診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性以及隨診的價(jià)值。
　　結(jié)果：
　　1.220例胸腔積液患者病理組織活檢結(jié)果如下:(1)確診惡性腫瘤78例(35.5%),其中原發(fā)于胸膜的間皮瘤3例(1.4%)；胸膜轉(zhuǎn)移瘤75例(34.1%)，其中轉(zhuǎn)移性肺腺癌58例，轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞肺癌4例，低分化轉(zhuǎn)移性肺鱗癌2例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌4例，淋巴瘤3例，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌1例，粒細(xì)胞肉瘤1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例，炎性肌纖維

7、母細(xì)胞瘤1例。(2)良性胸腔積液共計(jì)123例(55.9%),其中結(jié)核性胸膜炎113例(51.4%),膿胸4例，肺炎旁積液5例，機(jī)化性肺炎累及胸膜1例。（3）非特異性胸膜炎19例（8.6%）。胸腔積液病理診斷率為91.4%。腫瘤性和結(jié)核性積液病理診斷率為86.9%。
　　2.觀察進(jìn)行胸腔鏡檢查后結(jié)核性積液與惡性積液的鏡下表現(xiàn)。分析結(jié)核性胸膜炎患者的鏡下表現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)胸腔無(wú)明顯粘連的患者病程在兩周以內(nèi)，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)或粟粒狀結(jié)節(jié)可呈均勻

8、分布于壁層胸膜及膈肌，也可呈散在或密集分布，部分病例僅見(jiàn)壁層粘膜充血水腫；鏡下可見(jiàn)胸腔出現(xiàn)不同程度的纖維粘連，病程往往超過(guò)一個(gè)月，纖維組織覆蓋于壁層胸膜、臟層胸膜及膈肌表面。胸腔內(nèi)病變部分出現(xiàn)壞死或纖維素表面沉積，干酪樣壞死物有時(shí)可見(jiàn)。胸腔內(nèi)病變可見(jiàn)散在或單發(fā)分布的粟粒狀肉芽腫樣新生物改變。結(jié)核性胸水顏色多呈黃色或黃綠色。而分析惡性積液患者的鏡下表現(xiàn)，可見(jiàn)不均勻增厚或明顯的腫脹,壁層胸膜及膈肌上可見(jiàn)大小不一多發(fā)結(jié)節(jié)，病灶彌漫多見(jiàn)、形態(tài)呈

9、多樣化，缺乏特異性。結(jié)節(jié)狀病灶以灰白色多見(jiàn)，周圍可見(jiàn)小血管增生，部分病灶呈菜花樣或串珠樣，當(dāng)結(jié)節(jié)之間出現(xiàn)相互融合，可出現(xiàn)粘連、分隔形成或呈團(tuán)塊狀；當(dāng)然也有表現(xiàn)為均勻分布的彌漫性小結(jié)節(jié)，這種類型的結(jié)節(jié)應(yīng)引起重視，在外觀上很難和結(jié)核性胸膜炎鑒別，易被誤診。惡性積液的胸膜粘連程度相對(duì)較輕，胸水顏色多呈血性。
　　3.胸腔鏡檢查術(shù)中所有患者均耐受性好,有切口術(shù)后疼痛、活檢后少量出血、皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱、血壓下降、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥,發(fā)生率均

10、較低,無(wú)需特殊處理,均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如空氣栓塞、大出血、惡性心律失常等。
　　4.隨診19例病理未確診而診斷為非特異性胸膜炎的胸腔積液，有1例隨后經(jīng)骨髓穿刺診斷為多發(fā)骨髓瘤，2例經(jīng)常規(guī)支氣管鏡檢查為肺腺癌；1例心臟超聲診斷老年退行性心瓣膜病、重度二尖瓣關(guān)閉不全；9例經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后胸水痊愈考慮結(jié)核性胸膜炎；6例胸腔積液仍未愈，均拒絕再次胸腔鏡檢查。
　　結(jié)論：
　　1.可彎曲內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)容易耐受、安全、微創(chuàng)

11、的介入性診療方法，很大程度上提高了胸腔積液的診斷的精確性，能夠?yàn)橹委熖峁┎±硪罁?jù)。
　　2.此次研究中顯示引起胸腔積液的常見(jiàn)原因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤。在總體上結(jié)核性胸膜炎占首位。結(jié)核性和惡性胸腔積液的大部分鏡下表現(xiàn)是有區(qū)別的，可以指導(dǎo)對(duì)活檢部位的選擇和對(duì)診斷的經(jīng)驗(yàn)性判斷，不能作為確診的依據(jù)，進(jìn)一步明確診斷仍然需要組織病理學(xué)或病原學(xué)依據(jù)。
　　3.對(duì)術(shù)后病理診斷為非特異性胸膜炎的病例進(jìn)行隨診是有意義的，對(duì)隨診中未愈的病例應(yīng)