縣級(jí)公立醫(yī)院改革中“學(xué)科共建模式”研究.pdf

1、推行分級(jí)診療模式已成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中的普遍共識(shí)。2015年國(guó)家發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。目標(biāo)是到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情

2、的分級(jí)診療制度。在群眾自愿的前提下，除了用價(jià)格手段和醫(yī)保支付政策引導(dǎo)外，真正讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)院解決常見(jiàn)病的能力，是分級(jí)診療能否落實(shí)的關(guān)鍵。
　　分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)要求將縣域內(nèi)就診率提高到90％左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。在當(dāng)前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)短期內(nèi)難見(jiàn)成效的現(xiàn)況下，縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭和網(wǎng)頂，是保障大病不出縣這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。而全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力，最主要是要根據(jù)服務(wù)

3、人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，并按照“填平補(bǔ)齊”原則，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，切實(shí)提升各臨床?？平鉀Q實(shí)際問(wèn)題的能力，減少病人流失。
　　醫(yī)科大學(xué)具有醫(yī)療服務(wù)、臨床教學(xué)、人才培養(yǎng)、科研和科技生產(chǎn)開(kāi)發(fā)等為一體的功能，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)、特別是區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的系統(tǒng)工程中占有一定的地位，發(fā)揮著不可替代的作用。近幾年，我國(guó)地方醫(yī)科大學(xué)也在大力發(fā)展社會(huì)服務(wù)職能，但仍然未能達(dá)到社會(huì)及國(guó)家對(duì)其的期望。大學(xué)及其附屬大型教

4、學(xué)醫(yī)院作為一個(gè)兼具人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、社會(huì)服務(wù)和文化傳承的綜合體，如何充分發(fā)揮和釋放其優(yōu)勢(shì)資源，更好地服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。具體而言，在國(guó)家大力推行分級(jí)診療及全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的背景下，醫(yī)科大學(xué)如何充分整合大學(xué)及其附屬醫(yī)院的學(xué)科人才優(yōu)勢(shì)資源，采取何種模式，快速將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層，快速提升縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力，是各級(jí)政府衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)科大學(xué)管理者目前面臨的問(wèn)題。
　　目的：
　　本研究以南方醫(yī)科大學(xué)及其附屬醫(yī)院與

5、新接收的縣級(jí)公立醫(yī)院（即原從化市中心醫(yī)院）之間進(jìn)行學(xué)科共建的案例為研究對(duì)象，分析醫(yī)科大學(xué)主導(dǎo)下，大學(xué)及其附屬醫(yī)院通過(guò)學(xué)科共建模式將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層縣級(jí)公立醫(yī)院的進(jìn)展及效果，存在的問(wèn)題與不足，以期探討制約學(xué)科共建推進(jìn)和資源延伸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響因素，為進(jìn)一步健全和完善共建模式提出對(duì)策和建議。
　　方法：
　　1.文獻(xiàn)分析法
　　采用非結(jié)構(gòu)、非定量的文獻(xiàn)研究法，系統(tǒng)地檢索和查閱關(guān)于大學(xué)附屬醫(yī)院管理體制和學(xué)科整合模式，醫(yī)

6、科大學(xué)附屬醫(yī)院協(xié)同發(fā)展模式和措施，大學(xué)及其附屬醫(yī)院優(yōu)勢(shì)資源延伸到縣級(jí)醫(yī)院的典型做法，大學(xué)附屬醫(yī)院之間或大學(xué)附屬醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院間合作的內(nèi)容和模式等方面的專著、期刊文獻(xiàn)、學(xué)位論文及相關(guān)其他部門(mén)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料等相關(guān)研究成果，對(duì)搜集到的各類文獻(xiàn)資料中的主要觀點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，為本研究提供理論基礎(chǔ)。
　　2.統(tǒng)計(jì)分析法
　　搜集縣級(jí)公立醫(yī)院（即原從化市中心醫(yī)院）近年來(lái)的醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力、學(xué)科組成、人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用變化、

7、病源流失情況等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，對(duì)搜集的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，比較醫(yī)院改革前后相關(guān)指標(biāo)的變化，描述實(shí)施學(xué)科共建模式后的進(jìn)展和效果。
　　3.半結(jié)構(gòu)式深度訪談法
　　選取密切參與學(xué)科共建的大學(xué)領(lǐng)導(dǎo)、大學(xué)職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、共建醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)科帶頭人、學(xué)科共建專家、受援醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、科室一線醫(yī)護(hù)人員等共計(jì)29名相關(guān)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，了解各方對(duì)學(xué)科共建的態(tài)度，推行學(xué)科共建的進(jìn)展與成效，實(shí)施學(xué)科共建存在的

8、問(wèn)題與對(duì)策。訪談提綱詳見(jiàn)附錄。
　　4.理論分析
　　在前期現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，利用利益相關(guān)者分析法分析實(shí)施學(xué)科共建的利益相關(guān)者，進(jìn)一步明確學(xué)科共建模式的主要制約因素，然后利用SWOT分析法，分析實(shí)施學(xué)科共建的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)劣勢(shì)和外部機(jī)遇挑戰(zhàn)，從而為最后提出對(duì)策奠定基礎(chǔ)。
　　結(jié)果：
　　1.從化市中心醫(yī)院移交大學(xué)后，開(kāi)展了以學(xué)科共建為核心的綜合改革，管理水平逐步提升，臨床?？企w系更加完善，科教體系逐步形成

9、，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升，醫(yī)療費(fèi)用控制良好，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)趨于合理，病源流失顯著減少，區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作更加緊密，醫(yī)療設(shè)備更加齊全。大學(xué)優(yōu)勢(shì)資源下沉基層效果明顯，醫(yī)院整體實(shí)力快速提升，大病不出縣效果初顯。
　　2.從化市中心醫(yī)院的消化內(nèi)科、普外科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科等重點(diǎn)共建科室發(fā)展迅速，績(jī)效變化顯著，逐步成為醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)專科，大幅減少了病人流失。
　　3.學(xué)科共建模式下，從化市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)往中心城區(qū)大醫(yī)院的病

10、人數(shù)量顯著減少。大學(xué)附屬醫(yī)院中支援學(xué)科共建的醫(yī)院獲得了從化地區(qū)疑難危重癥患者的優(yōu)先轉(zhuǎn)診權(quán)，因此接收從化地區(qū)病源數(shù)量受影響不大，支援醫(yī)院的病源結(jié)構(gòu)并未受顯著影響。
　　4.受訪對(duì)象全部認(rèn)可學(xué)科共建模式，認(rèn)為該模式促進(jìn)了大學(xué)及其大型附屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源快速下沉，快速提升了縣級(jí)醫(yī)院綜合服務(wù)能力;促進(jìn)了附屬醫(yī)院間協(xié)同發(fā)展，有利于激活校內(nèi)人才隊(duì)伍的活力，充分發(fā)揮人才隊(duì)伍的潛力;促進(jìn)了大醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院分工協(xié)作，有利于減少病人盲目轉(zhuǎn)診的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)

11、用，利于分級(jí)診療體系形成。
　　5.分析學(xué)科共建模式的利益相關(guān)方，尚存在諸多不確定因素:(1)醫(yī)科大學(xué)對(duì)具有獨(dú)立法人地位的附屬醫(yī)院的管理體制尚不明確;大學(xué)層面對(duì)學(xué)科共建的統(tǒng)籌規(guī)劃尚不完整;對(duì)支援共建的醫(yī)院利益保障缺乏有效措施;(2)支援共建的大學(xué)附屬醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)科帶頭人對(duì)學(xué)科共建的認(rèn)識(shí)和態(tài)度尚不統(tǒng)一;(3)學(xué)科帶頭人和派出的共建專家個(gè)人的管理能力和業(yè)務(wù)能力、學(xué)術(shù)地位和個(gè)人魅力，也對(duì)科室建設(shè)效果產(chǎn)生很大影響;(4)受援醫(yī)院對(duì)學(xué)科共建

12、的態(tài)度，及其對(duì)資源的整合能力，科室發(fā)展的速度及其與支援科室的關(guān)系等，也不完全一致。(5)政府在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、縣級(jí)公立醫(yī)院改革及分級(jí)診療等醫(yī)改熱點(diǎn)問(wèn)題上，有待進(jìn)一步完善相關(guān)配套支撐的具體措施。
　　結(jié)論：
　　1.學(xué)科共建模式有利于:(1)全面促進(jìn)大學(xué)及其大型附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源延伸到縣級(jí)醫(yī)院，全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力;(2)有利于促進(jìn)大學(xué)附屬醫(yī)院間組團(tuán)協(xié)同發(fā)展，提升附屬醫(yī)院整體實(shí)力;(3)有利于構(gòu)建大醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院

13、間分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療體系的構(gòu)建。
　　2.學(xué)科共建模式尚需進(jìn)一步探索，其中醫(yī)科大學(xué)如何主導(dǎo)，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院間利益分配機(jī)制，共建學(xué)科協(xié)同發(fā)展機(jī)制，以及政府在縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)和分級(jí)診療中相關(guān)政策的支持和保障都是制約學(xué)科共建效果的因素。
　　3.建議:(1)政府應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)科大學(xué)在醫(yī)改中的重要作用，尤其是人才培養(yǎng)和社會(huì)服務(wù)等方面的作用，應(yīng)積極促進(jìn)部分有條件的醫(yī)院徹底移交大學(xué)管理;(2)大學(xué)應(yīng)著力構(gòu)建學(xué)科共建長(zhǎng)效機(jī)制;(