HBV相關慢加急性肝衰竭患者外周血皮質醇濃度變化及臨床意義.pdf

1、第一部分 HBV相關慢加急性肝衰竭患者外周血皮質醇濃度變化
　　目的：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相關慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性乙型肝病基礎上發(fā)生的嚴重肝功能損害，出現(xiàn)以黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。HBV相關ACLF的發(fā)病機制尚不完全清楚，其發(fā)病急，病情兇險，病死率高，準確判斷患者病情程度及預后對指導臨床治療，進而

2、改善預后有重要意義。本研究旨在通過檢測HBV相關慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質醇水平，探討HBV相關ACLF竭患者外周血中皮質醇濃度變化與病情嚴重程度及預后的關系，并為臨床應用皮質醇治療HBV相關ACLF提供一定的理論依據(jù)。
　　方法：收集2010年9月至2011年12月于河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院和石家莊市第五醫(yī)院住院治療的HBV相關慢加急性肝衰竭患者45例(早、中、晚期各15例)，重度慢性乙型肝炎患者15例。研究經(jīng)河北醫(yī)科大學第三醫(yī)

3、院倫理委員會批準，所有入選人群標本采集均經(jīng)過簽署書面知情同意。檢測患者生化指標、凝血功能、HBV血清學標志物及HVB DNA水平；化學發(fā)光法檢測患者外周血中皮質醇濃度。并計算MELD評分，公式為：MELD=3.78×[Ln TB(mg/dl)]+11.2×[Ln INR]+9.57×[Ln Scr(mg/dl)]+6.43×病因(膽汁淤積或酒精性為0，其他為1)。比較外周血中皮質醇濃度在HBV相關ACLF患者各組間的差異及其變化趨勢，并

4、與相關實驗室指標及MELD評分等指標進行相關性分析，探討皮質醇濃度與患者病情嚴重程度及臨床預后的關系，并應用Logistic回歸分析篩出對HBV相關ACLF患者預后有影響的獨立危險因素。
　　結果：
　　1.ACLF患者外周血皮質醇濃度降低
　　ACLF組外周血皮質醇濃度(11.78±5.54μg/dl)明顯低于重度慢性乙型肝炎組(21.58±4.13μg/dl)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。其中早期ACLF

5、組皮質醇濃度(17.97±3.16μg/dl)明顯高于中期ACLF組(11.01±2.94μg/dl)和晚期ACLF組(6.66±2.60μg/dl)，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001或P<0.05)。而中期ACLF組與晚期ACLF組比較，差異也具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。
　　2.外周血皮質醇濃度與臨床實驗室指標及MELD評分的相關性
　　在HBV相關ACLF患者中，外周血中皮質醇濃度與PTA成正相關(r=0.8

6、3，P<0.001)，與TB(r=0.34，P<0.05)、MELD評分(r=-0.60，P<0.001)、AST/ALT(r=-0.35，P<0.05)、INR(r=-0.59，P<0.001)均呈負相關，而與ALB、ALT、AST、HBV DNA載量無關。
　　3.外周血中皮質醇濃度在不同MELD評分分組中的比較
　　將45例HBV相關ACLF患者依據(jù)MELD分值分為：<30分、30-40分、>40分三組。低于30分組患

7、者外周血中皮質醇濃度(14.91±4.50μg/dl)，30-40分組患者外周血中皮質醇濃度(11.38±5.62μg/dl)，40分以上組患者外周血中皮質醇濃度(6.81±2.52μg/dl)，各組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
　　4.不同預后的HBV相關ACLF患者血清皮質醇濃度的動態(tài)變化規(guī)律
　　根據(jù)患者第30天的生存情況，將HBV相關ACLF患者分為存活組和死亡組。存活組患者第1天血清血清皮質醇濃度(1

8、6.58±4.40μg/dl)高于死亡組患者(9.53±3.93μg/dl，P<0.01)，并且其在第7天(15.38±4.27μg/dl)、14天(15.74±4.91μg/dl)、21天(18.10±4.32μg/dl)、28天(23.43±4.06μg/dl)呈上升趨勢。死亡組患者血清皮質醇濃度第7天(8.72±2.94μg/dl)、14天(8.11±2.45μg/dl)、21天(6.55±1.80μg/dl)、28天(5.30±

9、1.06μg/dl)呈逐漸下降趨勢。
　　5.Logistic回歸分析結果
　　根據(jù)住院30天的預后將45例HBV相關ACLF患者分為存活組和死亡組。進一步應用Logistic回歸分析篩出對HBV相關ACLF患者預后有影響的獨立危險因素。納入的20個變量分別是：性別、年齡、家族史、是否抗病毒治療、E抗原陽性與否、HBV DNA、皮質醇、WBC、ALB、AST/ALT、TB、TC、TG、血鈉、血鉀、肌酐、PTA、MELD評分、

10、AFP、并發(fā)癥。對每個變量做單因素分析，顯示，皮質醇、E抗原陽性與否、ALB、AST/ALT、TB、TC、肌酐、PTA、MELD評分、并發(fā)癥存在顯著差異(P<0.05)。對有差異的變量進一步做多因素logistic逐步回歸分析，結果顯示，ALB、MELD、TC、皮質醇是HBV相關ACLF患者預后的獨立危險因素。本研究建立的Logistic逐步回歸方程為logitP=-21.378+2.213ALB+2.705 MELD+2.3 TC+1

11、.979皮質醇。
　　結論：
　　1.HBV相關慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質醇水平較重度慢性乙型肝炎患者明顯降低，并隨著疾病進展逐漸下降。
　　2.HBV相關慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質醇濃度與肝臟損害程度、疾病嚴重程度呈負相關。
　　3.HBV相關慢加急性肝衰竭患者外周血中皮質醇濃度的基線水平及動態(tài)變化趨勢可作為評價短期預后的指標。
　　4.皮質醇、白蛋白、MELD評分、總膽固醇是影響·HBV相關AC

12、LF患者預后的獨立危險因素。本研究建立的Logistic逐步回歸方程為logitP=-21.378+2.213 ALB+2.705 MELD+2.3 TC+1.979皮質醇。
　　第二部分糖皮質激素治療重型病毒性肝炎療效及安全性的Meta分析
　　目的：通過Meta分析評價糖皮質激素治療重型病毒性肝炎患者的療效及安全性。
　　方法：電子檢索在PubMed(1966～2011)、EMCC(西文生物醫(yī)學期刊文獻服務系統(tǒng)19

13、95～2011)、Springer全文數(shù)據(jù)庫，CNKI全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的中、英文文獻，并輔以文獻追述和手工檢索的方法，對相關的參考文獻嚴格按照文獻納入、排除標準納入研究范圍，采用Cochran圖書館提供的RevMan5.0軟件進行Meta分析，對二分類資料使用相對危險度(RR)進行評估，對單位相同的連續(xù)性變量通過計算加權均數(shù)差值(WMD)和95％可信區(qū)間(CI)進行評估。并應用森林圖、漏斗圖對判定指

14、標進行檢驗、發(fā)表偏倚分析和敏感性分析。
　　結果：共納入23個研究，1457例病例。療效判定指標：病死率RR=0.39，95％CI(0.32，0.47)，Z=9.75(P<0.00001)；TB WMD=-88.03，95％CI(-112.80，-63.26)，Z=6.97(P<0.00001)；ALT WMD=-25.04，95％CI(-42.23，-7.84)，Z=2.85(P<0.05)；PTA WMD=21.56，95％C