降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體在重癥肺炎診斷和預(yù)后評估的價值.pdf

1、肺是人體血管最豐富的器官，也是人體唯一的氣體交換器官，由于解剖等方面原因，肺臟是膿毒癥所致多器官功能衰竭中損傷較早的器官，一般在臨床表現(xiàn)為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。有流行病學(xué)調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)54％的急性肺損傷患者可在24小時內(nèi)進(jìn)行性發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者28天內(nèi)死亡率高達(dá)25％～30％，因此，如不積極進(jìn)行及時有效的治療，可逐漸發(fā)展為多器官功能衰竭，預(yù)后極差。而研究發(fā)現(xiàn)如在疾病發(fā)展早期進(jìn)行有效的治療，多

2、數(shù)患者可阻斷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)的發(fā)展進(jìn)程，從而免受機械通氣和入住重癥監(jiān)護(hù)病房的痛苦。因此早期發(fā)現(xiàn)普通肺炎惡化的潛在可能，及評估治療方案是否合理有效，是否對患者大有益處顯得尤為重要。唯有通過此方法，方能減輕患者痛苦及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　目前，盡管國內(nèi)外醫(yī)師學(xué)會已經(jīng)通過多種方式制定了多種重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南，但它們在臨床中操作復(fù)雜，使用受限，特別是在基層醫(yī)院中不易實施。因此尋找一些快速的、普及型

3、的預(yù)測指標(biāo)具有十分重要的意義。各種炎癥診斷指標(biāo)的繁多，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能有效選取特征性指標(biāo)進(jìn)行疾病的診斷及評估，從而在輕癥社區(qū)獲得性肺炎患者身上使用聯(lián)合抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥;或是對趨向重癥肺炎的患者警惕性不夠，沒有使用有效足量抗生素進(jìn)行抗感染，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)膿毒癥休克，死亡等情況。因此，選取適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)評價患者疾病情況并指導(dǎo)治療具有重要意義。
　　C-反應(yīng)蛋白((C-reactive protein，CRP)是一種由

4、肝細(xì)胞產(chǎn)生的非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，普遍參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)。正常情況下在健康患者血清中含量較低。C-反應(yīng)蛋白對各種機體不良應(yīng)激下，如各種感染（包括全身各個臟器）、器官及組織損傷、壞死等能夠迅速升高，其含量水平不易受抗生素、貧血、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的影響，同時隨著原發(fā)病的有效控制和病情的恢復(fù)，C-反應(yīng)蛋白的水平可逐漸降至正常范圍，特別是具有細(xì)菌感染時迅速增高、感染恢復(fù)后迅速下降的特點。因此常常作為反映感染程度以及評價治療是否有效的

5、敏感指標(biāo)。傳統(tǒng)檢測C-反應(yīng)蛋白的方法較為落后，已存在較高的假陽性和假陰性，嚴(yán)重干擾疾病的診斷及治療，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，目前采用酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠增強免疫散射或透射比濁技術(shù)可快速、可靠的測定C-反應(yīng)蛋白含量水平，即為超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP)。
　　降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體之一，降鈣素原在早期鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染上具有

6、很大的優(yōu)勢，在細(xì)菌感染時，特別是重癥感染時其血液中含量水平不僅明顯升高，同時對評價感染的嚴(yán)重程度及知道預(yù)測疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有重要意義。血液中降鈣素原含量水平一般不受體內(nèi)激素狀態(tài)、治療等因素的影響，可靠性大。越來越多的實驗以及研究表明，在細(xì)菌感染的患者血液中降鈣素原水平會升高，尤其是在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染或者膿毒血癥的患者血清中降鈣素原水平升高的更為顯著。因此，在國外臨床實踐中降鈣素原往往被認(rèn)為是診斷嚴(yán)重敗血癥的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)用于臨床診斷、

7、治療及預(yù)測預(yù)后。
　　D-二聚體(D-Dimer，D-D)是血液中經(jīng)活化因子Ⅷ交聯(lián)后的纖維蛋白單體，再經(jīng)纖溶酶降解后所產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，被認(rèn)為是一種提示纖溶過程的特異性的標(biāo)記物。細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)一旦入血，能直接激活Ⅻ因子，啟動內(nèi)源性凝血途徑;激活的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有反過來激活抗凝系統(tǒng)，即纖溶系統(tǒng)，從而使D-二聚體升高。重癥肺炎常伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)，可誘發(fā)并激活凝血系統(tǒng)，也會進(jìn)一步導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致D-二聚體

8、的升高。有研究結(jié)果顯示，D-二聚體在機體發(fā)生炎癥性疾病時血液中的含量明顯增加，并且增加的程度隨炎癥程度的升高而升高，因此，目前常常把D-二聚體作為一個評價重癥肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。
　　目的:
　　研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體在炎癥病人血液中水平明顯升高，但是關(guān)于以上指標(biāo)在重癥肺炎診斷及預(yù)后評估方面的研究還較少。本課題通過檢測普通肺炎及重癥肺炎患者血液中降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體的水平，研究降鈣素原

9、、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體對重癥肺炎的早期判斷及預(yù)后評估中的價值。
　　方法:
　　回顧性分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院2014年03月到2015年3月期間入住重癥監(jiān)護(hù)室及呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科的患者。其中社區(qū)獲得性肺炎患者53人，重癥肺炎患者56人，重癥肺炎患者又分為膿毒癥組32人和重癥膿毒癥組24人，以健康體檢的志愿者46人為對照組。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)，普通肺炎患者參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會于2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診

10、斷和治療指南》中的臨床診斷依據(jù)，需排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾?。ńY(jié)締組織病、塵肺等）、肺水腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎、肺不張、肺栓塞等后可建立社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷。重癥肺炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會發(fā)表的關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時需排除惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重的肝功能衰竭、腎功能衰竭、藥物中毒、先天性代謝疾病、肺梗死、活動性肺結(jié)核、陳舊性肺結(jié)核合并有空洞、自身免疫性肺病、

11、移植后肺部感染、凝血異常性疾病，栓塞性疾?。ㄈ绶嗡ㄈ㈤L期使用抗凝藥物及孕婦等。比較患者入院時的基本情況及血液中降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體的水平。在充分治療的基礎(chǔ)上，檢測患者治療24小時、48小時、72小時及出院時血液中降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體的水平，研究以上指標(biāo)在各組患者中的變化過程。研究死亡患者入院時、治療24小時、48小時及搶救時血液中降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體的水平。通過比較患者各個時間降鈣素原

12、、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平的變化比較其差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、普通肺炎、重癥肺炎及對照組在年齡、性別之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，普通肺炎組及重癥肺炎組患者血液中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體均較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）;重癥肺炎組患者血液中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二

13、聚體均較普通肺炎組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。
　　2、在入院時重癥膿毒癥患者降鈣素原水平較膿毒癥患者升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨著有效治療的進(jìn)行，降鈣素原的水平有下降趨勢，在治療48h、72h后降鈣素原的水平較入院時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。但是在治療24h時兩組降鈣素原的水平較入院時略有降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者出院時降鈣素原水平之間的差異無

14、統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3、在入院時重癥膿毒癥患者超敏C反應(yīng)蛋白水平較膿毒癥患者升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療24h、48h、72h后超敏C反應(yīng)蛋白的水平較入院時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者出院時超敏C反應(yīng)蛋白水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4、在入院時重癥膿毒癥患者D-二聚體水平較膿毒癥患者升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有效治療24

15、h后D-二聚體的水平較入院時稍有升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）;在有效治療48h及72h后膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者D-二聚體水平均較入院時降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。膿毒癥組及重癥膿毒癥組患者出院時D-二聚體水平之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　5、死亡患者在治療后24h、48h及搶救時降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體均進(jìn)行性升高，且升高幅度較大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。

16、r>　　結(jié)論:
　　1、肺炎患者超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平升高，且隨著肺炎嚴(yán)重程度的增加而增加。
　　2、降鈣素原在鑒定普通肺炎方面與超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體無明顯優(yōu)勢，但在診斷重癥肺炎及評估疾病嚴(yán)重程度方面具有重要意義。
　　3、隨著有效治療的進(jìn)行，血液中降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平降低，而死亡患者則持續(xù)性升高。
　　4、聯(lián)合檢測降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體對重癥肺炎的早期診斷及預(yù)后的