中國健康保險(xiǎn)欺詐的理論分析與實(shí)證研究.pdf

1、從世界范圍來看，隨著健康保險(xiǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐已經(jīng)成為健康保險(xiǎn)業(yè)順利發(fā)展的主要障礙。在中國，健康保險(xiǎn)欺詐每年都造成了一定程度的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成了巨大威脅。而且，保險(xiǎn)欺詐日趨蔓延的最直接影響是保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制發(fā)生扭曲，最終損害誠實(shí)投保者的利益；就深層次的影響來說，保險(xiǎn)欺詐將嚴(yán)重?fù)p害保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的最大誠信原則，侵蝕保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的契約基礎(chǔ)。然而，與日趨嚴(yán)重的保險(xiǎn)欺詐相比，大多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還處在市場(chǎng)份額的爭(zhēng)奪戰(zhàn)中，欺詐識(shí)別的高成本和收益的外部

2、性使反欺詐還未成為其中心工作。而且，相比國際學(xué)術(shù)界反欺詐研究的熱絡(luò)，我國對(duì)健康保險(xiǎn)欺詐的研究還主要集中在定性分析，很少進(jìn)行實(shí)證研究?；诖耍疚臄M對(duì)中國的健康保險(xiǎn)欺詐問題進(jìn)行系統(tǒng)研究，并嘗試和開啟健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的實(shí)證研究工作，進(jìn)而提出有針對(duì)性的反欺詐措施。通過本研究，不僅可以在一定程度上揭示我國健康保險(xiǎn)欺詐的內(nèi)在特征與規(guī)律，提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)和反欺詐的能力與水平，有利于健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的穩(wěn)定和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施，而且還對(duì)我國的保險(xiǎn)誠

3、信建設(shè)研究與反欺詐研究具有重要的參考價(jià)值。本研究主要內(nèi)容包括：
　?、呕趯?duì)文獻(xiàn)資料的統(tǒng)計(jì)分析和實(shí)地調(diào)查研究，從健康保險(xiǎn)欺詐概念的界定出發(fā)，依據(jù)欺詐發(fā)生的時(shí)間對(duì)健康保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式進(jìn)行歸納分析，即購買保單時(shí)的惡意隱情投保和重復(fù)保險(xiǎn)行為，出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)的偽造損失、夸大、擴(kuò)大損失和故意制造保險(xiǎn)事故行為，索賠申請(qǐng)時(shí)的偽造出險(xiǎn)時(shí)間行為。另外，從不同保險(xiǎn)合同參與主體的角度出發(fā)，對(duì)健康保險(xiǎn)欺詐所造成的危害及產(chǎn)生的原因進(jìn)行深入剖析。借鑒歐美國家健

4、康保險(xiǎn)欺詐與反欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國健康保險(xiǎn)欺詐與反欺詐問題進(jìn)行深入分析，梳理總結(jié)我國在開展健康保險(xiǎn)反欺詐工作中所存在的問題，同時(shí)分析研究國外健康保險(xiǎn)反欺詐的成功做法及其給我們的啟示。
　?、圃诶碚撗芯繉用?，利用完全信息靜態(tài)博弈與不完全信息靜態(tài)博弈的有關(guān)理論方法，以醫(yī)患合謀這一典型的健康保險(xiǎn)欺詐問題為例，從博弈分析的角度剖析健康保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的深層次原因以及引發(fā)欺詐的關(guān)鍵要素，并分別從最優(yōu)保險(xiǎn)契約設(shè)計(jì)的角度和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的角度研

5、究給出健康保險(xiǎn)反欺詐的基本思路，即在保險(xiǎn)契約設(shè)計(jì)過程中要依據(jù)投保人有無欺詐記錄設(shè)置給付差額條款；在經(jīng)營(yíng)管理過程中保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)要達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)使其對(duì)索賠申請(qǐng)案件的審核成本等于保險(xiǎn)欺詐造成的損失。
　?、窃趯?shí)證分析層面，從保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)視角出發(fā)，對(duì)多家保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)理賠疑似欺詐案件特征進(jìn)行梳理，并以XX保險(xiǎn)公司2010~2014年五年間的綜合健康險(xiǎn)為例，利用經(jīng)驗(yàn)分析法總結(jié)出27個(gè)欺詐識(shí)別指標(biāo)，然后運(yùn)用LOGIT回歸分析法將欺詐識(shí)別指標(biāo)

6、精煉到9個(gè)，即投保人年齡是否在41~50歲之間、職業(yè)是否屬于中等風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)、居住地是否為縣區(qū)、投保金額大小、索賠金額大小、發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)是否履行及時(shí)通知義務(wù)、投保日期與出險(xiǎn)日期時(shí)間差距長(zhǎng)短、索賠時(shí)能否提供完整資料、出險(xiǎn)事故類型是否為意外事故。在此基礎(chǔ)上，分別驗(yàn)證了BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型與LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對(duì)健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的有效性。實(shí)證分析結(jié)果表明，這兩種方法均為健康保險(xiǎn)欺詐識(shí)別的有效方法，采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型和LOGIT-BP神經(jīng)網(wǎng)