耐多藥肺結(jié)核患者基礎(chǔ)情況對(duì)近期治療效果影響的研究.pdf

1、結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，幾乎所有人體組織、器官均可發(fā)生結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。當(dāng)前全球的結(jié)核病疫情回升，其中最重要的原因是耐多藥結(jié)核病的出現(xiàn)及發(fā)展。耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。
　　我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，耐藥肺結(jié)核病疫情嚴(yán)峻。WTO推薦以氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物作為抗結(jié)核藥物的核心治療藥物，聯(lián)合二線口服物組成抗癆方案，總療程18-24

2、個(gè)月。使用二線抗結(jié)核藥物用于治療MDR-TB，總的說(shuō)對(duì)MDR-TB病人起了積極的治療作用，但同樣面對(duì)著二線藥物治療費(fèi)用大、效果差、副作用多等問(wèn)題。根據(jù)目前一段時(shí)間的實(shí)踐以及國(guó)內(nèi)外的報(bào)道顯示，耐多藥肺結(jié)核治療仍不理想，據(jù)報(bào)道治療率在29％-61%之間。影響耐多藥結(jié)核病預(yù)后的因素有很多。病人就診時(shí)的基礎(chǔ)情況是不可改變的因素，相對(duì)而言，治療方案是可變的且是應(yīng)該因應(yīng)病人具體情況作出調(diào)整的。因此，了解患者基礎(chǔ)情況對(duì)耐多藥結(jié)核治療效果的影響，有針對(duì)

3、性地在治療早期采取干預(yù)措施，提高耐多藥肺結(jié)核的治療質(zhì)量是十分必要的。
　　研究目的：
　　本課題探討耐多藥肺結(jié)核患者基礎(chǔ)情況對(duì)近期治療效果的影響。通過(guò)分析耐多藥肺結(jié)核注射期末的治療情況，探討影響耐多藥肺結(jié)核痰菌未陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。
　　研究對(duì)象
　　選自2009年1月1日至2013年12月31日在廣州市胸科醫(yī)院診治的耐多藥肺結(jié)核病人。納入研究的耐多藥肺結(jié)核均經(jīng)菌型鑒定為結(jié)核分支桿菌（MTB），經(jīng)藥物敏感性測(cè)定為耐多

4、藥MTB患者，并完成為期6個(gè)月的注射治療，由于拒絕治療、失訪、丟失、非結(jié)核病原因死亡等原因未能完成注射治療或因病歷資料、檢查資料不完整的病例未納入本次研究。治療前檢查包括：血常規(guī)、血生化檢查、結(jié)核相關(guān)抗體、痰涂片、培養(yǎng)胸部影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查等。注射期標(biāo)準(zhǔn)治療方案為6Am(Km)Lfx(Ofx/Mfx)PtoPAS，在治療過(guò)程中，所有患者均在我院定期監(jiān)測(cè)痰涂片、培養(yǎng)、血尿常規(guī)、肝功能、胸部影像學(xué)檢查等。2014年7月，納入觀察的耐多

5、藥肺結(jié)核患者全部完成了6個(gè)月注射期療程，根據(jù)痰檢判定了6個(gè)月的治療結(jié)果。納入觀察126例中，男性90例（71.4%），女性36例（28.6%）；年齡在16-78歲，平均41.31歲；病程18天至8.42年，平均治療時(shí)間(22.09±1.88)月。
　　研究方法
　　采用回顧性分析，制定調(diào)查表收集臨床資料。資料調(diào)查來(lái)源包括但不限于肺結(jié)核患者門(mén)診和住院病歷、登記管理卡等相關(guān)資料，記錄年齡、登記類型、抗結(jié)核治療史、治療前痰菌情況、

6、耐藥情況資料，并調(diào)取胸部影像學(xué)資料、臨床檢驗(yàn)檢查等資料。
　　統(tǒng)計(jì)方法
　　資料使用SPSS19.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較分析方法采用檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素研究采用單因素篩選有顯著性差異的因素，然后將認(rèn)為有顯著性差異的因素通過(guò)多因素Logistic回歸混雜分析，計(jì)算OR值及95%Cl進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　第一部分耐多藥肺結(jié)核臨床特點(diǎn)
　　1.男

7、性患者90例，（M/F=2.5）；31-45歲54例（42.9%）；復(fù)治失敗患者81例（64.3%）。
　　2.肺部病變累及5-6個(gè)肺野76例（60.3%）；合并空洞形成111例（88.1%）；合并支氣管結(jié)核48例（38.1%）；合并支氣管擴(kuò)張癥57例（45.2%）。
　　3.累計(jì)抗結(jié)核治療時(shí)間為22.09±1.88月，抗結(jié)核次數(shù)為2.60±0.12次。
　　4.單純MDR-TB50例（39.7%），并喹諾酮類耐藥45

8、例（35.7%）,并氨基糖甙類耐藥7例（5.6%）；其中XDR-TB24例（19.0%）。
　　第二部分耐多藥肺結(jié)核6個(gè)月療效觀察
　　1.治療6月末痰菌陰轉(zhuǎn)率男性為55.6%，女性75.0%（??=4.091，P=0.043）；60歲以上陰轉(zhuǎn)率最低46.2%，其次31-45歲為57.4%（??=2.941，P=0.401）；營(yíng)養(yǎng)不良患者痰菌陰轉(zhuǎn)率49.1%，體重正常患者69.9%（??=5.593，P=0.018）。

9、>　　2.既往累計(jì)抗結(jié)核治療次數(shù)≤2次患者陰轉(zhuǎn)率為73.8%，既往累計(jì)抗結(jié)核治療次數(shù)＞2次患者陰轉(zhuǎn)率為47.5%（??=9.162，P=0.002）；既往累計(jì)治療≤12月、13-24月及≥25月陰轉(zhuǎn)率分別為79.1%、66.7%和40.4%（??=14.765，P=0.001）。
　　3.既往有二線藥物治療史患者陰轉(zhuǎn)率為51.6%，無(wú)二線藥物治療史陰轉(zhuǎn)率為85.7%（??=12.343，P<0.001）；既往規(guī)律治療與不規(guī)律治療陰

10、轉(zhuǎn)率分別為68.5%和41.2%（??=7.786，P=0.005）。
　　4.肺部病變累及1-2個(gè)肺野、3-4個(gè)肺野及5-6個(gè)肺野痰菌陰轉(zhuǎn)率82.4%、66.7%和53.9%（??=6.759，P=0.034）；合并雙肺空洞、合并單肺空洞和無(wú)空洞組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為57.4%、64.1%和60.0%（??=0.508，P=0.776）。
　　5.合并支氣管擴(kuò)張與無(wú)合并支氣管擴(kuò)張組陰轉(zhuǎn)率分別為43.9%及77.4%（??=14

11、.123，P=0.001）；合并支氣管結(jié)核與無(wú)合并支氣管結(jié)核的陰轉(zhuǎn)率分別為56.3%和64.7%（??=0.852，P=0.653）。
　　6.治療前痰涂片菌量2+及以下患者陰轉(zhuǎn)率為74.3%，治療前痰涂片菌量3+及以上患者陰轉(zhuǎn)率為42.3%（??=13.173，P<0.001）。
　　7.藥敏情況方面：乙胺丁醇耐藥與敏感的陰轉(zhuǎn)率分別為54.3%和73.3%（??=4.400，P=0.036）；阿米卡星耐藥與敏感的陰轉(zhuǎn)率分別

12、為38.7%和68.4%（??=8.682，P=0.003）；左氧氟沙星耐藥與敏感的陰轉(zhuǎn)率分別為40.0%和77.5%（??=18.304，P<0.001）；莫西沙星耐藥與敏感的陰轉(zhuǎn)率分別為48.4%和73.4%（??=8.315，P=0.004）。
　　8.耐藥類型方面：MDR-TB組、pre-XDR-TB組與XDR-TB組陰轉(zhuǎn)率分別為82.0%、55.8%和29.2%，三者總體（??=20.110，P<0.001）。
　

13、　第三部分耐多藥肺結(jié)核患者基礎(chǔ)情況對(duì)6個(gè)月治療影響因素分析
　　1.單因素分析結(jié)果顯示：體重指數(shù)、既往治療次數(shù)、累計(jì)治療時(shí)間、既往使用二線藥物治療史、病變肺野數(shù)、支氣管擴(kuò)張、治療前痰菌3+以上、乙胺丁醇耐藥、阿米卡星耐藥、左氧氟沙星耐藥、莫西沙星耐藥、耐藥類型、耐藥數(shù)量等因素與耐多藥肺結(jié)核病治療失敗有關(guān)(P　　2.多因素Logistic回歸控制混雜因素后，顯示性別、累計(jì)治療時(shí)間超過(guò)2年、既往有二線藥物抗結(jié)核病

14、史、治療前痰細(xì)菌負(fù)荷量是影響耐多藥肺結(jié)核病人療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中性別OR=0.211，95%CI=0.060～0.740，P=0.015；既往治療時(shí)間OR=2.236，95%CI=1.056～4.734，P=0.035；既往有二線藥物病史OR=4.451，95%CI=1.102～17.986，P=0.008；治療前痰菌量OR=2.681，95%CI=0.986～7.292，P=0.043。
　　全文結(jié)論：
　　1、耐多藥

15、肺結(jié)核病人以男性中青年人多見(jiàn)，以復(fù)治失敗類型為主。
　　2、耐多藥肺結(jié)核肺部病變廣泛，病變累及5-6個(gè)肺野為主，多合并肺部空洞形成。
　　3、累計(jì)抗結(jié)核治療時(shí)間長(zhǎng)，抗結(jié)核次數(shù)為2次以上多見(jiàn)。
　　4、合并氟喹諾酮類藥物耐藥率高，XDR-TB不少見(jiàn)。
　　5、治療6個(gè)月陰轉(zhuǎn)率為61.1%，年齡對(duì)痰菌陰轉(zhuǎn)率沒(méi)有影響；而營(yíng)養(yǎng)不良和男性患者痰菌陰轉(zhuǎn)率較低。
　　6、累計(jì)抗結(jié)核治療2次以上、累及抗結(jié)核2年以上、有二線