中國(guó)5城市耐多藥肺結(jié)核患者診治及管理現(xiàn)狀研究.pdf

1、耐多藥結(jié)核病(Multi-drug Resistant Tuberculosis MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。耐多藥結(jié)核病具有治療時(shí)間長(zhǎng)、治療難度大、治療費(fèi)用高、治愈率低、死亡率高等特點(diǎn)，其死亡率明顯高于非耐藥菌引起的結(jié)核病。我國(guó)耐多藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，是27個(gè)高耐藥結(jié)核負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。在WHO最近公布的全球38個(gè)國(guó)家和地區(qū)的結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)資料中，中國(guó)被列為“特別引起警示的國(guó)家和地區(qū)”之一

2、。耐多藥結(jié)核病的防治已成為我國(guó)結(jié)核病防治工作的重大問(wèn)題之一。雖然我國(guó)結(jié)核病控制已經(jīng)取得了舉世矚目的成效，實(shí)現(xiàn)了全球結(jié)核病控制階段性目標(biāo)。但是針對(duì)威脅我國(guó)結(jié)核病控制成效的耐多藥結(jié)核病控制工作，到目前為止尚未在“全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃”層面上建立起適宜的防治技術(shù)策略和防治管理模式；與之相關(guān)的試驗(yàn)室數(shù)量與能力，診斷、治療、防治管理等領(lǐng)域的專家和專業(yè)技術(shù)人員也十分匱乏；全國(guó)各地耐多藥肺結(jié)核的診治、管理等仍處于摸索探討階段，存在很多問(wèn)題。為此，盡快建

3、立適合在“全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃”層面推行的耐多藥結(jié)核病治療管理模式勢(shì)在必行。
　　 本研究主要通過(guò)分析目前我國(guó)耐多藥肺結(jié)核的診斷、治療和管理等現(xiàn)狀，為提高耐多藥結(jié)核病的治療效果，實(shí)施規(guī)范化的治療和管理措施提供基礎(chǔ)性資料，并為建立新的醫(yī)防合作治療管理耐多藥結(jié)核病模式提出科學(xué)的政策建議。
　　 本研究根據(jù)全國(guó)各省耐藥肺結(jié)核基線調(diào)查數(shù)據(jù)、結(jié)核病控制工作水平、地理分布、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，選擇天津市、黑龍江省大慶市、浙江省衢州市、重慶市

4、萬(wàn)州區(qū)和河南省濮陽(yáng)市作為項(xiàng)目市。在每個(gè)項(xiàng)目市選擇市結(jié)核病?？漆t(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查在?？漆t(yī)院治療的耐多藥肺結(jié)核患者和非耐藥患者。共調(diào)查耐多藥肺結(jié)核患者109名，非耐藥患者111名。同時(shí)調(diào)查耐多藥患者在市專科醫(yī)院的住院病案，了解專科醫(yī)院為住院耐多藥患者提供的檢查和治療服務(wù)，共調(diào)查84份住院病案。此外，本研究還訪談了項(xiàng)目市衛(wèi)生局，結(jié)核病控制部門，市級(jí)專科醫(yī)院的結(jié)核病控制關(guān)鍵人物，共訪談30人。
　　 本研究采用定量與定性相結(jié)合的分析

5、方法，如：描述性分析、x2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、多因素分析、主題歸納分析等方法分析市專科醫(yī)院為耐多藥患者提供的診治服務(wù)現(xiàn)狀；耐多藥患者的就醫(yī)行為及所獲得的管理服務(wù)現(xiàn)狀；耐多藥患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理狀況等。
　　 1)耐多藥肺結(jié)核患者的求醫(yī)過(guò)程
　　 大多數(shù)耐多藥肺結(jié)核患者存在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)多次就診的現(xiàn)象，治療過(guò)程比較復(fù)雜，有些患者還去藥店買藥自我醫(yī)療。總體來(lái)講，耐多藥患者抗結(jié)核治療過(guò)程較非耐藥患者復(fù)雜。耐多藥患者累計(jì)抗結(jié)核

6、治療時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于非耐藥患者，截止調(diào)查日止，耐多藥患者累計(jì)治療時(shí)間中位數(shù)為637天，而非耐藥患者為207天。此外，相比非耐藥患者，耐多藥患者住院次數(shù)多，住院時(shí)間長(zhǎng)。
　　 2)耐多藥肺結(jié)核患者診治情況
　　 目前結(jié)核藥敏試驗(yàn)開(kāi)展尚不普遍，5個(gè)項(xiàng)目市中只有天津和大慶能夠開(kāi)展結(jié)核藥敏試驗(yàn)確診耐多藥患者，其他三市均尚未開(kāi)展。能夠做藥敏試驗(yàn)診斷MDR-TB的項(xiàng)目市目前采用的診斷方法多為慢培和傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，診斷過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要2

7、-3個(gè)月。
　　 目前大多數(shù)耐多藥患者的治療仍不規(guī)范。按照患者所使用藥品的種類是否符合MDR-TB的標(biāo)準(zhǔn)治療方案判斷專科醫(yī)院治療的規(guī)范性。結(jié)果顯示，在市?？漆t(yī)院住院期間僅14.3％的患者接受規(guī)范治療，73％的患者在確診為MDR-TB后仍然繼續(xù)使用異煙肼或利福平。
　　 3)耐多藥肺結(jié)核患者的管理現(xiàn)狀
　　 除河南外，其余4個(gè)地區(qū)均沒(méi)有出臺(tái)針對(duì)耐多藥患者的醫(yī)防合作管理措施。目前各項(xiàng)目市對(duì)耐多藥患者的管理都比較松散。

8、僅29％的耐多藥患者整個(gè)治療過(guò)程都在面試下服藥；整個(gè)療程都有人訪視的患者比例也較低，不到40％；有近一半的患者在治療過(guò)程中存在漏服藥或停藥現(xiàn)象。確診為MDR-TB后僅有17％的患者在醫(yī)生面試下服藥，此外，40％的患者確診為MDR-TB后未接受過(guò)任何形式的訪視管理。
　　 ?？漆t(yī)院出院后轉(zhuǎn)診至結(jié)防機(jī)構(gòu)的患者較少，大多數(shù)患者并沒(méi)有納入到以結(jié)防機(jī)構(gòu)為中心的正規(guī)管理體系中，在后續(xù)的治療過(guò)程中往往缺乏有效的管理，治療基本成為患者的個(gè)體行為

9、。
　　 4)耐多藥肺結(jié)核患者的醫(yī)療費(fèi)用及負(fù)擔(dān)
　　 耐多藥患者因治療結(jié)核病給家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所調(diào)查耐多藥患者抗結(jié)核治療的總費(fèi)用為22500元，占家庭年非食品支出的比例為116％，90％的患者因治療結(jié)核病產(chǎn)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。實(shí)驗(yàn)室確診的MDR-TB患者，確診前總醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為11900元，確診為MDR后總醫(yī)療費(fèi)用的中位數(shù)為15600元，日均費(fèi)用約38元/天。
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)可在一定程度上減輕患者的

10、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。耐多藥患者醫(yī)保補(bǔ)償后醫(yī)療費(fèi)用占非食品性支出的比例由補(bǔ)償前的131％降低至74％，產(chǎn)生災(zāi)難性支出的比例由93％降低至84％，但大多數(shù)患者仍然承受著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　 5)耐多藥肺結(jié)核患者的心理狀況
　　 耐多藥患者因長(zhǎng)期反復(fù)治療結(jié)核病，花費(fèi)高、效果差，對(duì)其心理健康狀況造成一定的影響，罹忠心理疾患的危險(xiǎn)性顯著高于非耐藥患者。有39％的耐多藥患者罹患心理疾患的危險(xiǎn)水平高或很高，而非耐藥患者的這一比例為15％。經(jīng)多

11、因素分析發(fā)現(xiàn)患者的文化程度、借債情況及抗結(jié)核治療效果是影響其心理健康狀況的主要因素。這也提示在制定耐多藥結(jié)核病控制策略時(shí)，要強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的心理支持，對(duì)重點(diǎn)人群提供關(guān)心和指導(dǎo)，改善其心理健康狀況。
　　 1)從設(shè)備投入，技術(shù)和人員培訓(xùn)方面，加強(qiáng)市結(jié)核病?？漆t(yī)院實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)，逐步推廣快速藥敏試驗(yàn)。2）建立和推薦標(biāo)準(zhǔn)化的耐多藥結(jié)核病診療規(guī)范，規(guī)范專科醫(yī)院對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的治療。3）加強(qiáng)?？漆t(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)的合作，特別是在耐多藥患者出院