耐多藥結(jié)核病的治療

1、耐多藥結(jié)核病及廣泛耐藥結(jié)核病的治療,武漢市結(jié)核病防治所武漢市呼吸病診療中心湖北省結(jié)核病防治臨床技術(shù)指導(dǎo)中心,化療方案制定的原則,耐多藥結(jié)核病的治療策略,標(biāo)準(zhǔn)化治療：以耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)來源于具有代表性的病人群體經(jīng)驗(yàn)性治療：基于病人既往的抗結(jié)核治療史，以及來源于具有代表性的病人群體的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)個體化治療：基于病人既往的抗結(jié)核治療史，以及個人藥敏試驗(yàn)結(jié)果。,耐多藥結(jié)核病的治療策略,標(biāo)準(zhǔn)化治療 標(biāo)準(zhǔn)化治療后繼續(xù)個體化治

2、療經(jīng)驗(yàn)性治療后繼續(xù)個體化治療既往曾接受過二線藥物治療的耐多藥結(jié)核病病人需要個體化治療，要考慮既往的藥物治療史以及質(zhì)量有保證的藥敏試驗(yàn)結(jié)果,世界衛(wèi)生組織推薦的耐多藥結(jié)核病治療建議（2008）,至少應(yīng)包括4種藥物，藥物的療效應(yīng)該已經(jīng)確定或者基本上確定；乙胺丁醇、吡嗪酰胺、第4組和第5組藥物用于個體化治療方案設(shè)計時，不應(yīng)依賴于藥敏試驗(yàn)；一種注射劑應(yīng)至少使用6個月，痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后應(yīng)至少使用4個月，培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后的最短療程為18個月WH

3、O/HTM/TB/2008.402:1-247,化療方案制定的原則,基于既往的治療用藥史（氨基糖苷類，氟喹諾酮類）以及可靠藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，采用≥4-5種藥，劑量依體重而定密切觀察病情，重視患者主訴及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)全療程DOT督導(dǎo)治療MDR-TB注射期至少6個月或痰涂片陰性后4個月總療程 24個月以上XDR-TB注射期延長至12個月，總療程 30個月,(WHO 2011年更新版指南）,在MDR-TB的治療中，建議強(qiáng)化期至少8個月

4、,抗結(jié)核藥物與治療藥物選擇,,利福布汀不在WHO的基本藥物列表中。這里把它加上是因?yàn)樵赥B/AIDS治療的某些情況下，可能需要.大劑量異煙肼是指16~20mg/kg/ 日,藥物分組,國外進(jìn)口抗結(jié)核藥物名稱、劑型及劑量,國外進(jìn)口抗結(jié)核藥物名稱、劑型及劑量,化療藥物的選擇,推薦吡嗪酰胺全程使用1 在一線口服抗結(jié)核藥物中可以選用乙胺丁醇和吡嗪酰胺2 選用一種注射抗結(jié)核藥物3 在氟喹諾酮類藥物中，抗菌活性依次為：莫西沙星＞左氧

5、氟沙星＞氧氟沙星 加替沙星？,化療藥物的選擇,第四組中：丙硫異煙胺（或乙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、對氨基水楊酸（使用環(huán)絲氨酸，應(yīng)加入維生素B6 ；有精神病或癲癇史患者禁用環(huán)絲氨酸，用PAS替代） 以上四組藥物不能組成合理的方案時，可選用：第五組中的藥物：氯法齊明、阿莫西林/克拉維酸、 大劑量異煙肼、克拉霉素和利奈唑胺,耐多藥結(jié)核病治療中的核心藥物,氟喹諾酮：莫西沙星、左氧氟沙星

6、或氧氟沙星 加替沙星與嚴(yán)重的低血糖、高血糖和新發(fā)糖尿病有關(guān)，但是已在孟加拉國的耐多藥結(jié)核病治療中得到了成功的應(yīng)用二線注射劑：卡那霉素、卷曲霉素或丁胺卡那霉素吡嗪酰胺 吡嗪酰胺藥敏試驗(yàn)很難進(jìn)行 現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示大約有50%的耐多藥結(jié)核病病例對吡嗪酰胺具有耐藥性，但頻率不一如果沒有不良反應(yīng)，可以在耐多藥結(jié)核病治療方案中加入吡嗪酰胺,“標(biāo)準(zhǔn)方案”中的核心藥物,標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6Z Km(Amk/Cm) Lfx(Mfx)

7、 Cs(PAS) Pto/18ZLfx(Mfx) Cs(PAS) Pto核心藥物的確定：PZA注射劑氟喹諾酮類藥物,XDR-TB治療方案,12 Z Cm Mfx PAS CS （Pto） Clr Amx/ Clv/18 Z Mfx PAS CS Pto Clr Amx/ Clv首選Mfx，全療程使用選擇2-3種口服二線藥和2種第5組藥物組成方案，也可采用大劑量異煙肼（16-20mg/kg）選擇1種敏感注

8、射劑，注射期12個月，每日用藥,,治療監(jiān)測內(nèi)容,藥物不良反應(yīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查 陰轉(zhuǎn)率，復(fù)發(fā)率影像學(xué) 病灶吸收情況化療的執(zhí)行（方案實(shí)施和管理）情況,MDR-TB監(jiān)測項(xiàng)目頻率,XDR-TB監(jiān)測項(xiàng)目，時間，頻率,,治療方案調(diào)整（一）,MDR治療6個月末/XDR治療12月末痰菌陽性者的處理地市專家小組對DOT執(zhí)行情況需作出評價2周內(nèi)重復(fù)痰抗酸菌涂片和結(jié)核菌培養(yǎng)檢查，加做二線藥藥敏對患者進(jìn)行臨床評價專家小組根據(jù)DOT執(zhí)行情況，實(shí)驗(yàn)室

9、檢測和臨床評價情況，討論是否調(diào)整治療方案,治療方案調(diào)整（二）,調(diào)整指征患者對藥物的耐受性差發(fā)生較為嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示方案存在缺陷藥物和方案的調(diào)整必需最終符合化療的原則，經(jīng)集體討論認(rèn)可,治療方案調(diào)整（二）,調(diào)整方法治療方案的改變必需經(jīng)地市專家小組討論決定選擇敏感藥物，避免加用單一藥物改變已使用的注射劑調(diào)整藥物劑量考慮是否有外科及其他治療指征,治療轉(zhuǎn)歸,治愈完成療程，后12月至少5次痰培養(yǎng)（每次間隔30天

10、）連續(xù)陰性如出現(xiàn)1次陽性其后的痰培養(yǎng)最少連續(xù)3次陰性完成治療完成療程，但缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（后12月中次數(shù)少于5次）。,治療轉(zhuǎn)歸,失敗后12月5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性，或最后的3次培養(yǎng)中有1次陽性包括任何原因提前終止治療者死亡治療過程中任何原因所致的死亡丟失任何原因治療中斷2月或以上,影響治療轉(zhuǎn)歸的主要因素,依從性DOT非常重要，減少丟失率注射劑、氟喹諾酮類藥物應(yīng)用 對治療效果有影響，提高治愈率不良反