耐多藥結(jié)核病影響因素的生態(tài)學(xué)研究.pdf

1、研究背景:耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病，是當(dāng)前結(jié)核病控制的難點(diǎn)和重點(diǎn)之一；其已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。據(jù)WHO報(bào)告，耐藥結(jié)核病已遍及全球各個(gè)角落，且正處于創(chuàng)紀(jì)錄水平。我國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，耐藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，是“全球27個(gè)耐藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家”之一。
　　 耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)作為一個(gè)引起全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問題，其有效防控成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題。雖然目前對(duì)于MDR-TB

2、的治療(藥物、物理、免疫、基因治療等)還有很大的發(fā)展空間，但困難很大，因此應(yīng)對(duì)MDR-TB采取綜合性預(yù)防控制措施。
　　 MDR-TB的發(fā)生流行是多因素共同作用的結(jié)果，既會(huì)受到個(gè)體水平因素的影響，又必然會(huì)受到其所處的生態(tài)學(xué)環(huán)境因素(自然因素和社會(huì)因素)的影響。疾病生態(tài)學(xué)影響因素的研究(生態(tài)學(xué)研究)可為其病因?qū)W研究提供線索，有助于疾病的預(yù)防與控制，因此探明MDR-TB的生態(tài)學(xué)影響因素對(duì)于其公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)和有效防控具有非常重要的意義，

3、并可為區(qū)域化預(yù)防控制策略措施的制定提供指導(dǎo)依據(jù)。然而，目前國內(nèi)外尚無關(guān)于MDR-TB及其他耐藥結(jié)核病生態(tài)學(xué)影響因素的比較系統(tǒng)的專門的研究?；谏鲜霰尘埃趪铱萍贾卮髮ｍ?xiàng)資助基礎(chǔ)上開展了《耐多藥結(jié)核病影響因素的生態(tài)學(xué)研究》。
　　 研究目的:本研究的主要目的是利用我國啟動(dòng)“結(jié)核病耐藥監(jiān)測項(xiàng)目”的部分縣(區(qū))的MDR-TB監(jiān)測資料及其相應(yīng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)、結(jié)核病防治、氣候地理等生態(tài)學(xué)影響因素資料，探討影響因素與耐

4、多藥水平間的復(fù)雜生態(tài)學(xué)路徑關(guān)系及影響因素的滯后影響效應(yīng)，并嘗試在省(市)范圍內(nèi)分析影響因素對(duì)耐多藥影響的空間分異性，為MDR-TB流行病學(xué)監(jiān)測點(diǎn)的合理布局和區(qū)域化MDR-TB的有效防控提供指導(dǎo)依據(jù)，以切實(shí)減少和控制MDR-TB的發(fā)生流行。
　　 研究方法:在綜合考慮全國各省(市)結(jié)核病耐藥基線調(diào)查情況、結(jié)核病防治工作水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、地理分布位置等因素的基礎(chǔ)上，選擇河南省、黑龍江省、浙江省、重慶市和天津市5省(市)作為研究現(xiàn)場

5、，以各省(市)結(jié)核病耐藥監(jiān)測縣(區(qū))為研究樣本，利用課題組自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集各耐藥監(jiān)測縣(區(qū))的結(jié)核病耐藥監(jiān)測資料與耐藥監(jiān)測當(dāng)年(year0)及前推1-10年(year1-year10)的相關(guān)生態(tài)學(xué)影響因素資料。利用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0、SAS9.1.3、SmartPLS2.0、ArcGIS9.3和SAM v4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。
　　 本研究在對(duì)耐多藥率指標(biāo)和生態(tài)學(xué)影響因素指標(biāo)進(jìn)行初步統(tǒng)

6、計(jì)分析的基礎(chǔ)上，首先基于潛變量分析理論的探索性因子分析方法探討生態(tài)學(xué)影響因素中隱藏的潛在結(jié)構(gòu)，提取綜合潛在影響因子；然后構(gòu)建MDR-TB生態(tài)學(xué)影響因素的偏最小二乘(PLS)路徑模型，探討MDR-TB與其生態(tài)學(xué)影響因素間的復(fù)雜生態(tài)學(xué)路徑關(guān)系及影響因素的滯后影響效應(yīng)；進(jìn)而，利用PLS路徑模型估計(jì)的潛在因子得分，在Kriging空間插值估計(jì)的基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用地理權(quán)重回歸(GWR)模型探討耐多藥潛在因子(MDR)與其綜合潛在影響因子之間的空間依

7、賴關(guān)系，分析影響因素對(duì)耐多藥率影響的空間結(jié)構(gòu)性和空間異質(zhì)性。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.5省(市)的初治和復(fù)治結(jié)核病耐多藥率間均存在明顯的空間差異性，其順位均為河南省、黑龍江省、浙江省、重慶市和天津市；各縣(區(qū))的初治結(jié)核病耐多藥率及其生態(tài)學(xué)影響因素變量亦均具有較大空間差異。
　　 2.各縣(區(qū))的初治結(jié)核病耐多藥率與其相應(yīng)的year0-year10的生態(tài)學(xué)影響因素間具有不同程度和方向的相關(guān)關(guān)系。
　　

8、 3.由社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)、結(jié)核病防治、氣候、地理等生態(tài)學(xué)影響因素中提取了10個(gè)綜合潛在影響因子：Social-economic、Living condition、Health resource、Health service、Climate、Geography、TBreport、TBtreatment、TBresource和DOTS因子，分別反映了社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活水平、居住條件、衛(wèi)生資源配置狀況、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、溫度和濕度、地理

9、狀況、結(jié)核病登記報(bào)告情況、結(jié)核病治療情況、結(jié)防人力資源配置狀況和現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)實(shí)施情況。
　　 4.year0-year10的綜合潛在影響因子對(duì)結(jié)核病耐多藥水平具有不同程度的影響，其能夠解釋耐多藥水平的20％左右(19.3％-27.9％)的信息，說明生態(tài)學(xué)綜合潛在影響因子在結(jié)核病耐多藥中發(fā)揮著重要作用，且具有一定的滯后影響效應(yīng)，其中year1-year5的綜合潛在影響因子產(chǎn)生的影響效應(yīng)較大，而year6-year

10、10的影響因素作用相對(duì)較小。①year0-year10間各縣(區(qū))的氣候、地理因素變化不大，其與結(jié)核病耐多藥水平間的關(guān)系基本一致且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即溫度濕度越高日照風(fēng)速越弱(即氣候濕潤)，耐多藥水平越低；區(qū)域的山地丘陵比例越大，結(jié)核病耐多藥水平越高。②DOTS策略實(shí)施時(shí)間與耐多藥水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。③year1-year10的衛(wèi)生資源配置狀況與耐多藥水平均呈正向關(guān)系。④year0的衛(wèi)生服務(wù)狀況與耐多藥水平間呈正相關(guān)關(guān)系；但year1-ye

11、ar10的衛(wèi)生服務(wù)狀況與耐多藥水平間的關(guān)系不密切。⑤year0的結(jié)核病登記報(bào)告情況與耐多藥水平呈正相關(guān)關(guān)系；year1和year2的結(jié)核病報(bào)告情況對(duì)耐多藥水平具有負(fù)向滯后影響效應(yīng)。⑥year0的結(jié)核病治療情況與耐多藥水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；year3-year5的結(jié)核病治療情況對(duì)year0的耐多藥水平具有一定的負(fù)向滯后影響效應(yīng)。⑦而year0-year10間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、居住條件和結(jié)核病防治專業(yè)人員配置對(duì)耐多藥水平的影響很小。
　　 5

12、.河南省各縣(區(qū))的耐多藥潛在因子和綜合潛在影響因子具有一定的空間分布特征，呈現(xiàn)明顯的空間變異性，即不同區(qū)域的耐多藥率和生態(tài)學(xué)影響因素水平具有空間異質(zhì)性。
　　 6.河南省各縣(區(qū))GWR模型的R2adj在0.2839-0.8800之間變化，即各縣(區(qū))的耐多藥潛在因子與綜合潛在影響因子間具有明顯的空間依賴關(guān)系，表明不同區(qū)域的生態(tài)學(xué)影響因素對(duì)耐多藥率的影響存在空間變異性。
　　 政策建議:
　　 1.加強(qiáng)結(jié)防專業(yè)

13、機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)，配備結(jié)構(gòu)合理、量足質(zhì)優(yōu)的結(jié)防專業(yè)隊(duì)伍，從而改善結(jié)核病防治工作質(zhì)量，提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平、治療與管理水平，同時(shí)加大MDR-TB及其他耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)力度。
　　 2.優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病防治工作中的重要作用，全面切實(shí)做到醫(yī)防合作，充分利用現(xiàn)有資源提高結(jié)核病/耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率。
　　 3.分析不同地區(qū)DOTS策略和遏制結(jié)核病策略實(shí)施中存在的問題，有針對(duì)性地采取綜合措施提高

14、其實(shí)施質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的有效控制，并最大限度地預(yù)防和控制耐藥的產(chǎn)生。
　　 4.遵循《全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》的要求，有計(jì)劃、定期、持續(xù)地在全國范圍內(nèi)開展初治和復(fù)治耐藥結(jié)核病的流行病學(xué)監(jiān)測，以及時(shí)了解掌握不同地區(qū)的MDR-TB及其他耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)狀，進(jìn)而對(duì)其流行趨勢(shì)和原因進(jìn)行深入研究，為結(jié)核病防治資源的合理配置、區(qū)域化的耐藥結(jié)核病監(jiān)測規(guī)劃和預(yù)防控制措施地制定和實(shí)施提供指導(dǎo)依據(jù)。
　　 創(chuàng)新與不足:
　　 本

15、研究的創(chuàng)新之處：
　　 1.立題有新意：目前國內(nèi)外尚無關(guān)于MDR-TB生態(tài)學(xué)影響因素的比較系統(tǒng)的專門的研究；本研究通過收集國內(nèi)部分結(jié)核病耐藥監(jiān)測縣(區(qū))的耐多藥資料及其生態(tài)學(xué)影響因素資料，首次對(duì)MDR-TB的生態(tài)學(xué)影響因素進(jìn)行了深入研究；同時(shí)還初次對(duì)影響因素的滯后影響效應(yīng)進(jìn)行了探討。
　　 2.方法有突破：針對(duì)資料特點(diǎn)，本研究提出了全新的分析策略，將潛變量分析理論、地理流行病學(xué)、空間流行病學(xué)和空間統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的理論與方

16、法有機(jī)結(jié)合，采用PLS路徑模型和GWR模型分別從全局和局部層面上對(duì)MDR-TB與其生態(tài)學(xué)影響因素間的關(guān)系進(jìn)行了探討；該分析策略不僅可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)回歸分析用于本研究的缺陷，從而充分挖掘資料內(nèi)在信息，同時(shí)還可為其他類似研究提供方法學(xué)參考。
　　 3.結(jié)論有創(chuàng)新：本研究發(fā)現(xiàn)由各年度眾多影響因素提取的各綜合潛在影響因子對(duì)耐多藥水平的影響模式和影響程度均有所不同，而以河南省為例的探索性研究發(fā)現(xiàn)縣(區(qū))的耐多藥水平及其影響因素具有明顯的空間分

17、布特征，各綜合潛在影響因子的影響具有明顯的空間變異性；該研究結(jié)果可為耐藥結(jié)核病流行病學(xué)監(jiān)測點(diǎn)的合理布局以及區(qū)域化的MDR-TB監(jiān)測規(guī)劃和有效防控策略地制定提供指導(dǎo)依據(jù)。
　　 本研究的不足之處：
　　 1.MDR-TB的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，但限于研究的可行性，僅考慮了部分生態(tài)學(xué)影響因素，而未能將更多可能的因素包括在內(nèi)，有待于今后進(jìn)行更深入的研究。
　　 2.本研究以河南省為例，嘗試應(yīng)用GWR模型分析MDR