耐多藥結核病影響因素的生態(tài)學研究.pdf

1、研究背景:耐藥結核病尤其是耐多藥、廣泛耐藥結核病，是當前結核病控制的難點和重點之一；其已成為嚴重威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。據(jù)WHO報告，耐藥結核病已遍及全球各個角落，且正處于創(chuàng)紀錄水平。我國是結核病高發(fā)區(qū)，耐藥結核病疫情非常嚴重，是“全球27個耐藥結核高負擔國家”之一。
　　 耐多藥結核病(MDR-TB)作為一個引起全球關注的重大公共衛(wèi)生和社會問題，其有效防控成為國內(nèi)外學者研究的熱點問題。雖然目前對于MDR-TB

2、的治療(藥物、物理、免疫、基因治療等)還有很大的發(fā)展空間，但困難很大，因此應對MDR-TB采取綜合性預防控制措施。
　　 MDR-TB的發(fā)生流行是多因素共同作用的結果，既會受到個體水平因素的影響，又必然會受到其所處的生態(tài)學環(huán)境因素(自然因素和社會因素)的影響。疾病生態(tài)學影響因素的研究(生態(tài)學研究)可為其病因學研究提供線索，有助于疾病的預防與控制，因此探明MDR-TB的生態(tài)學影響因素對于其公共衛(wèi)生應對和有效防控具有非常重要的意義，

3、并可為區(qū)域化預防控制策略措施的制定提供指導依據(jù)。然而，目前國內(nèi)外尚無關于MDR-TB及其他耐藥結核病生態(tài)學影響因素的比較系統(tǒng)的專門的研究。基于上述背景，在國家科技重大專項資助基礎上開展了《耐多藥結核病影響因素的生態(tài)學研究》。
　　 研究目的:本研究的主要目的是利用我國啟動“結核病耐藥監(jiān)測項目”的部分縣(區(qū))的MDR-TB監(jiān)測資料及其相應的社會經(jīng)濟、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務、結核病防治、氣候地理等生態(tài)學影響因素資料，探討影響因素與耐

4、多藥水平間的復雜生態(tài)學路徑關系及影響因素的滯后影響效應，并嘗試在省(市)范圍內(nèi)分析影響因素對耐多藥影響的空間分異性，為MDR-TB流行病學監(jiān)測點的合理布局和區(qū)域化MDR-TB的有效防控提供指導依據(jù)，以切實減少和控制MDR-TB的發(fā)生流行。
　　 研究方法:在綜合考慮全國各省(市)結核病耐藥基線調查情況、結核病防治工作水平、社會經(jīng)濟條件、地理分布位置等因素的基礎上，選擇河南省、黑龍江省、浙江省、重慶市和天津市5省(市)作為研究現(xiàn)場

5、，以各省(市)結核病耐藥監(jiān)測縣(區(qū))為研究樣本，利用課題組自行設計的調查表收集各耐藥監(jiān)測縣(區(qū))的結核病耐藥監(jiān)測資料與耐藥監(jiān)測當年(year0)及前推1-10年(year1-year10)的相關生態(tài)學影響因素資料。利用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS16.0、SAS9.1.3、SmartPLS2.0、ArcGIS9.3和SAM v4.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。
　　 本研究在對耐多藥率指標和生態(tài)學影響因素指標進行初步統(tǒng)

6、計分析的基礎上，首先基于潛變量分析理論的探索性因子分析方法探討生態(tài)學影響因素中隱藏的潛在結構，提取綜合潛在影響因子；然后構建MDR-TB生態(tài)學影響因素的偏最小二乘(PLS)路徑模型，探討MDR-TB與其生態(tài)學影響因素間的復雜生態(tài)學路徑關系及影響因素的滯后影響效應；進而，利用PLS路徑模型估計的潛在因子得分，在Kriging空間插值估計的基礎上，嘗試應用地理權重回歸(GWR)模型探討耐多藥潛在因子(MDR)與其綜合潛在影響因子之間的空間依

7、賴關系，分析影響因素對耐多藥率影響的空間結構性和空間異質性。
　　 研究結果:
　　 1.5省(市)的初治和復治結核病耐多藥率間均存在明顯的空間差異性，其順位均為河南省、黑龍江省、浙江省、重慶市和天津市；各縣(區(qū))的初治結核病耐多藥率及其生態(tài)學影響因素變量亦均具有較大空間差異。
　　 2.各縣(區(qū))的初治結核病耐多藥率與其相應的year0-year10的生態(tài)學影響因素間具有不同程度和方向的相關關系。
　　

8、 3.由社會經(jīng)濟、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務、結核病防治、氣候、地理等生態(tài)學影響因素中提取了10個綜合潛在影響因子：Social-economic、Living condition、Health resource、Health service、Climate、Geography、TBreport、TBtreatment、TBresource和DOTS因子，分別反映了社會經(jīng)濟生活水平、居住條件、衛(wèi)生資源配置狀況、衛(wèi)生服務質量、溫度和濕度、地理

9、狀況、結核病登記報告情況、結核病治療情況、結防人力資源配置狀況和現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS)實施情況。
　　 4.year0-year10的綜合潛在影響因子對結核病耐多藥水平具有不同程度的影響，其能夠解釋耐多藥水平的20％左右(19.3％-27.9％)的信息，說明生態(tài)學綜合潛在影響因子在結核病耐多藥中發(fā)揮著重要作用，且具有一定的滯后影響效應，其中year1-year5的綜合潛在影響因子產(chǎn)生的影響效應較大，而year6-year

10、10的影響因素作用相對較小。①year0-year10間各縣(區(qū))的氣候、地理因素變化不大，其與結核病耐多藥水平間的關系基本一致且具有統(tǒng)計學意義，即溫度濕度越高日照風速越弱(即氣候濕潤)，耐多藥水平越低；區(qū)域的山地丘陵比例越大，結核病耐多藥水平越高。②DOTS策略實施時間與耐多藥水平呈負相關關系。③year1-year10的衛(wèi)生資源配置狀況與耐多藥水平均呈正向關系。④year0的衛(wèi)生服務狀況與耐多藥水平間呈正相關關系；但year1-ye

11、ar10的衛(wèi)生服務狀況與耐多藥水平間的關系不密切。⑤year0的結核病登記報告情況與耐多藥水平呈正相關關系；year1和year2的結核病報告情況對耐多藥水平具有負向滯后影響效應。⑥year0的結核病治療情況與耐多藥水平呈負相關關系；year3-year5的結核病治療情況對year0的耐多藥水平具有一定的負向滯后影響效應。⑦而year0-year10間的社會經(jīng)濟、居住條件和結核病防治專業(yè)人員配置對耐多藥水平的影響很小。
　　 5

12、.河南省各縣(區(qū))的耐多藥潛在因子和綜合潛在影響因子具有一定的空間分布特征，呈現(xiàn)明顯的空間變異性，即不同區(qū)域的耐多藥率和生態(tài)學影響因素水平具有空間異質性。
　　 6.河南省各縣(區(qū))GWR模型的R2adj在0.2839-0.8800之間變化，即各縣(區(qū))的耐多藥潛在因子與綜合潛在影響因子間具有明顯的空間依賴關系，表明不同區(qū)域的生態(tài)學影響因素對耐多藥率的影響存在空間變異性。
　　 政策建議:
　　 1.加強結防專業(yè)

13、機構的人力資源建設，配備結構合理、量足質優(yōu)的結防專業(yè)隊伍，從而改善結核病防治工作質量，提高結核病患者發(fā)現(xiàn)水平、治療與管理水平，同時加大MDR-TB及其他耐藥結核病的發(fā)現(xiàn)力度。
　　 2.優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置，充分發(fā)揮各級醫(yī)療機構在結核病防治工作中的重要作用，全面切實做到醫(yī)防合作，充分利用現(xiàn)有資源提高結核病/耐藥結核病的發(fā)現(xiàn)率。
　　 3.分析不同地區(qū)DOTS策略和遏制結核病策略實施中存在的問題，有針對性地采取綜合措施提高

14、其實施質量，從而實現(xiàn)結核病的有效控制，并最大限度地預防和控制耐藥的產(chǎn)生。
　　 4.遵循《全球結核病耐藥監(jiān)測指南》的要求，有計劃、定期、持續(xù)地在全國范圍內(nèi)開展初治和復治耐藥結核病的流行病學監(jiān)測，以及時了解掌握不同地區(qū)的MDR-TB及其他耐藥結核病流行現(xiàn)狀，進而對其流行趨勢和原因進行深入研究，為結核病防治資源的合理配置、區(qū)域化的耐藥結核病監(jiān)測規(guī)劃和預防控制措施地制定和實施提供指導依據(jù)。
　　 創(chuàng)新與不足:
　　 本

15、研究的創(chuàng)新之處：
　　 1.立題有新意：目前國內(nèi)外尚無關于MDR-TB生態(tài)學影響因素的比較系統(tǒng)的專門的研究；本研究通過收集國內(nèi)部分結核病耐藥監(jiān)測縣(區(qū))的耐多藥資料及其生態(tài)學影響因素資料，首次對MDR-TB的生態(tài)學影響因素進行了深入研究；同時還初次對影響因素的滯后影響效應進行了探討。
　　 2.方法有突破：針對資料特點，本研究提出了全新的分析策略，將潛變量分析理論、地理流行病學、空間流行病學和空間統(tǒng)計學等多學科的理論與方

16、法有機結合，采用PLS路徑模型和GWR模型分別從全局和局部層面上對MDR-TB與其生態(tài)學影響因素間的關系進行了探討；該分析策略不僅可以彌補傳統(tǒng)回歸分析用于本研究的缺陷，從而充分挖掘資料內(nèi)在信息，同時還可為其他類似研究提供方法學參考。
　　 3.結論有創(chuàng)新：本研究發(fā)現(xiàn)由各年度眾多影響因素提取的各綜合潛在影響因子對耐多藥水平的影響模式和影響程度均有所不同，而以河南省為例的探索性研究發(fā)現(xiàn)縣(區(qū))的耐多藥水平及其影響因素具有明顯的空間分

17、布特征，各綜合潛在影響因子的影響具有明顯的空間變異性；該研究結果可為耐藥結核病流行病學監(jiān)測點的合理布局以及區(qū)域化的MDR-TB監(jiān)測規(guī)劃和有效防控策略地制定提供指導依據(jù)。
　　 本研究的不足之處：
　　 1.MDR-TB的發(fā)生是多因素綜合作用的結果，但限于研究的可行性，僅考慮了部分生態(tài)學影響因素，而未能將更多可能的因素包括在內(nèi)，有待于今后進行更深入的研究。
　　 2.本研究以河南省為例，嘗試應用GWR模型分析MDR